伤寒论-第58章
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出现了发热。“阴弱者，汗自出”，实际上并不是因为阴弱才出汗，而是
因为汗出才导致的阴弱。所以有时候它“……者，……。也”并不是说它
下一句来解释上一句的。在这里，在这一条里，“表未解也”不是脉促就
说明表未解，脉促只是提示了有热，可以把这两个看成是一个有热的症
状表现，表未解是有表邪的病机的解释，这两个应当看成是并列的。下
面一组症状“喘而汗出”，是这个证候的兼证。因为里热，具体的说是肠
热迫肺，就可以见到喘，肠热迫肺，因为肺和大肠相表里，肠热迫肺，
迫是压迫的迫，就可以见到喘，里热逼迫津液外越，就可以见到汗出。
对喘而汗出来说，在葛根芩连汤证中，它不是主证。主证是热性的下利，
有兼有表证的发热，喘而汗出只是一个兼证，所以我们一般不把葛根芩
连汤当作治喘的方子，所以也在治喘的方子里头，不把葛根芩连汤证拿
来作鉴别。这是表里同病。但是这个里证不是要泻下的大实证，更不是
虚证了，所以在这种情况下，表里同治。葛根芩连汤这张方子，用葛根
来解表邪，用黄芩、黄连来清里热，治热利，加一个甘草，保护中焦胃
气，调和诸药，是解表里治热利的，表里同治的一张方子。在临床用的
机会也很多，象急性肠炎，急性痢疾的初起阶段，还有表证，还有怕冷、
发烧，下面有热利，有里急，常用葛根芩连汤。葛根芩连汤证的里热的
下利伴有表证的发热。后世医家把它叫做协热利，协是协同的协。所谓
协热利，是下利又伴随着表证的发热。我们以后会讲到，一个桂枝人参
汤的适应证，桂枝人参汤是理中汤加桂枝，因为理中汤的别名叫人参汤，
所以理中汤加桂枝，在《伤寒论》中叫桂枝人参汤。桂枝人参汤的适应
证，是里热虚寒的下利，兼有表证的发热，仲景直接把它叫做协热利，
下利兼有表证的发热就叫做协热利。就协热利来说，葛根芩连汤的适应
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郝万山讲伤寒论
证，是里热下利兼有表证的发热。桂枝人参汤证，是里虚寒下利兼有表
证的发热，后世医家把这两种协热利，经常放在一起进行鉴别比较，等
学了桂枝人参汤以后，我们还返回来和葛根芩连汤证相鉴别。
好，时间到了，我们今天的课就到这里，下课谢谢大家！
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第 25 讲 心阳虚证
第25 讲 心阳虚证
大家好，我们上课。
太阳变证的第一组证候——热证，我们上次课讲了热扰胸膈证，讲
了邪热壅肺证，讲了协热利的葛根芩连汤证，下面我们接着讲第四个证
候。
讲义的第 51 页，原文的 172 条：“太阳与少阳合病，自下利者，与
黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”①这里所说的太阳与少阳合
病，指得是太阳和少阳病同时出现，它的临床表现，除了太阳病的特征、
少阳病的特征以外，最突出的是有一个自下利。那么这个自下利它的病
机是什么？应当是少阳胆热内迫阳明胃肠。
少阳病涉及到少阳经和少阳胆腑以及三焦，少阳受邪以后，它有个
特点——常常是经腑同病，这点我们到少阳病篇的时候，讲少阳病的特
点，第一个就是经腑同病。太阳病经表受邪和太阳病的腑证是分开的。
阳明病，以后我们讲阳明病的时候，阳明病的经证、热证和阳明病的里
实证、腑证也是分开的。少阳病比较特殊，常常经腑同病，所以这里的
172 条的“太阳与少阳合病”是有太阳表证，同时又有少阳经腑同病的
临床特征。少阳腑就是少阳胆，胆热就特别容易内迫阳明胃肠，如果胆
热犯胃的话，那就是我们通常所说的少阳病喜呕多呕的问题；如果胆热
下迫肠道的话，就是这里所说的自下利。对于少阳病来说是禁用汗法的，
因为少阳是个小阳，是个弱阳，如果用汗法、用吐法、用下法，对于少
阳的邪气不能起到驱除的作用，只能白白的耗伤少阳的正气。所以当我
们讲少阳病的时候，大家就知道少阳有三禁——禁汗、禁吐、禁下。现
在，太阳和少阳合病，明显的是少阳邪气重，胆热内迫而出现了下利，
言外之意，太阳邪气比较轻，那你单独用汗法解太阳表邪就违犯了少阳
的禁汗。所以在治疗上，仲景用黄芩汤，以清胆热为主，清胆热，治热
利为主。这就是他用黄芩汤的道理。
刚才我们说，胆热内迫胃肠，胆热迫肠的话可以下利，胆热迫胃的
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话可以出现呕吐。所以，“若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。如果胆热
迫胃，胃气上逆见到呕吐的，那么就在黄芩汤的基础上加上半夏和生姜
和胃、降逆、止呕，这就是黄芩加半夏生姜汤的方义。
应当说，黄芩汤这张方子，我们今天用得不是太多，因为它的药物
组成，只有黄芩、芍药、甘草、大枣。黄芩清胆热，芍药缓急解痉止腹
痛，再加甘草和大枣甘缓和中，调和诸药。所以这个方子呢，药少力弱，
今天用得很少，但是用黄芩，用芍药，特别是用芍药，在治疗热利，这
是仲景给我们提供的一个很重要的经验，所以后世张洁古有一个芍药汤
②，他以芍药汤来命名，言外之意就是以芍药为主要药物来治疗热利，
我们在方剂里学过芍药汤啊，来治疗热利，那是有很好的效果的。
以上我们讲了太阳变证中的热证，其中栀子豉汤这类的证候，其中
麻杏石甘汤这类的证候，在临床上都是非常常见的，还有葛根芩连汤，
治疗痢疾，或者肠炎的初起，里热下利兼有表证，这个证候也是非常常
见的，应当是我们学习的重点。
太阳变证，或寒或热，或虚或实，或在脏或在腑，变化多端，错综
复杂，所以举完热证的例子以后，下面就举虚寒证的例子。
虚寒证，我们先从上焦的心阳虚的证候谈起，请大家打开讲义第 52
页，看原文 64 条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，
桂枝甘草汤主之。”③这个“冒”字，大家要查《词源》，要查《康熙字
典》，应当查什么部首？“冒”字查什么部首啊？有人说查“目”部，“目”
部的话，《康熙字典》里没有“冒”字，在《词源》里也没有“冒”字，
它查什么部？有查“曰”部，“曰”部的话，《康熙字典》和《词源》里
也没有“冒”字。想想还能查什么部首啊？啊？应当查“冖”部，《说文
解字》里这个字怎么写的呢？是这样写的，这个“冒”字是这么写的。
所以呢，《说文解字》它怎么解释这个字呢，《说文》：“冒，蒙而前也。”
④就是头上盖一个头巾，连眼睛都蒙上，摸着黑儿，像我们小时侯捉迷
藏一样，摸着黑儿向前找东西，“蒙而前”，蒙上头，蒙上眼睛，摸着黑
儿往前走，因此呢，它就可以引申为蒙蔽，引申为遮盖，引申为按压，
这个都是从“蒙而前也”的这个本义引申而来的，引申为蒙蔽，引申为
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第 25 讲 心阳虚证
遮盖，引申为按压。在《伤寒论》中，“其人苦眩冒”，“冒，眩冒，”就
是头晕目眩，因为头晕目眩而感到痛苦，这个就是指得脑袋上像盖着个
东西一样，遮盖着一个东西一样，蒙蔽着一个东西一样，你蒙上脑袋让
你去转圈，让你摸着往前走，有的人一会就头晕了，因为他平衡感失调
以后他就会头晕。所以这个“冒”就是当头晕目眩来讲。那么在这里，
“其人叉手自冒心”，就是两个手交叉按护、按压在心前区，所以这个“冒”
呢，就是按护、按压的意思。发汗出太多，伤了心阳，为什么不伤脾阳，
不伤肾阳啊？这和他的身体素质有关，这个病人平素就心阳不足，所以
汗多呢就伤了心阳，心阳不足，动力不足，心脏失充，心脏失去了动力
的充盈。一个心脏的正常功能，既需要心阴滋养，也需要心阳来充养。
动力不充，他就出现了心跳心慌的症状。正因为这是一个虚性的症状，
所以这个病人两个手交叉按压在心前区，动都不敢动。所以“其人叉手
自冒心，心下悸，欲得按……”，这描述的是一个心脏病心慌心跳忽然发
作的一个被动的症状。
我们经常看到一些老年人，一看到公共汽车来了，他就追车，追着
追着，还没有走到车站呢，往那儿一站，手就按压在这，这就是个被动
体位，所以是个心脏病的突然发作。虚则喜按，实则拒按，那么现在两
个手交叉按压在心前区，这也提示了是个虚证，用桂枝甘草汤来治疗。
桂枝甘草汤只有两个药，它的药物组成是：桂枝四两 60g，甘草二两是
30g，要注意这个方子，“上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服”
一次吃下去。这个量用得是够足的，够猛的，为什么用这么大的量一次
吃？他是为了急救心阳，是救急的，救急的方子，药少力专，量大力猛。
为什么不能常吃呢？你老给他吃这么大的量行吗？不行。先让他的心脏，
唉，给他跳起来，然后后面慢慢的减量应用，给他善后。
辛甘化阳是我们在讲桂枝汤的时候，已经引用了《黄帝内经》的话，
说辛甘合化为阳，所以桂枝甘草汤这两个药组合起来在这里，它不是解
表，不是用桂枝解表的功能，而是用的补心阳，温通心阳，用它的这个
功能。我们补心阳，用桂枝甘草；补脾阳，用甘草干姜；补肾阳，用附
子干姜，如果肝胃两寒，散肝胃的寒邪，用什么？肝胃两寒，散肝胃的
寒邪用什么？用吴茱萸和生姜。所以不同脏腑的阳虚寒盛，我们用药是
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郝万山讲伤寒论
不同的。
桂枝甘草汤，两个药相合，这是补心阳的最基本的方剂。这是我们
第一次遇到顿服的方子，以后我们要特别注意，还有哪个方子是顿服。
我们看看仲景顿服是在什么情况下，这个方子煮完了一次吃下去，然后
我们来找出他的规律。
下面我们看53 页的，这个，还有52 页的最后一行：“火逆下之，因
烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。⑤“火逆”就是误火，这个“逆”
字我们曾经几次讲过，引用了《广雅疏正》的话，说“逆，错也，乱也”。
所以这个“逆”字是当错误的意思，“火逆”就是误用火疗，火疗我们在
第六条曾经提到过，是指的像火针、火熨、火熏、火灸这类的，用火热
的疗法，那么这类火热的疗法，治疗沉寒痼冷的疾患，治疗顽固性的寒
虚痹证，那应当说是有疗效的，但对于一个外感病来说，有时候用火疗，
特别是有热的时候，用火疗的方法，来强迫发汗，那么就会造成不良的
后果。“下之”是病人经历过泻下的方法，“因烧针”，烧针是火疗的方法
之一，就是火针，结果经过错综复杂的治疗，导致了心阳被伤，心主血
脉是它的一个功能，心也主神志，那么心的这种神志，是靠心阳，靠心
阴，靠心气来充养的。《黄帝内经》就说过一句话，说“阳气者，精则养
神，柔则养筋”，所以人的精神状况，须要由阴阳气血来充养。现在阴阳
不足，那么心神就不能够潜敛，潜水艇的潜，收敛的敛，心阳不足，心
神不能潜敛，于是乎导致心神浮越而出现了烦躁，这种烦躁就是心里头
一种空虚的，就是我们通常所说的，好象是“没着没落”的一种感觉，
心神浮越的一种表现，这是心阳虚，心神失养，心神浮越，心神不能潜
敛所造成的，所以用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。这张方子里头，用桂枝甘草
两个药辛甘化阳来补益心阳，再加龙骨牡蛎这两个药来潜镇安神，所以
它的功能是：补益心阳，潜镇安神。你看这个方子的用量，桂枝用了一
两，甘草用了二两，牡蛎用了二两，熬，实际上在这里用的是煅牡蛎，
牡蛎熬不是炒吗，用的是煅牡蛎，龙骨用了二两，“上四味，以水五升”，
就是1000ml，“煮取二升半”，那就是煮取500ml，“去滓，温服八合”这
是几次治疗量啊？三次治疗量。所以折合成今天的量的话，桂枝一次才
用了5g，甘草一次用了10g，牡蛎一次才用了 10g，龙骨一次才用了10g，
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第 25 讲 心阳虚证
所以这个证候是一个很轻的证候，只是心阳虚，心神不能潜敛，有点没
着没落的，一种这个注意力不能集中的，这么一种现象，或者说他是一
个神经衰弱。这样来看，那个桂枝甘草汤证和桂枝龙骨牡蛎汤适应证，
这两个证候，哪个心阳虚损的程度严重呢？当然桂枝甘草汤证，虚损程
度更严重一些，如果我们从今天的角度来看，这是两个不同的什么病呢？
那个桂枝甘草汤证是心脏病的急性发作，是心阳虚，心主血脉功能的失
常，它是个心脏病的急性发作。这个桂枝甘草龙骨牡蛎汤证呢，它是一
个心主神志功能失调的一种表现，或者说是一个轻度的神经衰弱，你看
这个病你给他治也行，不治也没大碍。所以一轻一重，一个是心主神志
功能的失常，一个是心主血脉功能的失常，就把他区分得很清楚了。
我们接着看下边的 112 条：“伤寒脉浮，医
