伤寒论-第65章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
从我们今天用药的角度来看，这个量实在是不大。我们现在要对这种证
候，附子甚至可以用到30 克。附子一枚在天然状态下生长的附子，最大
也就是 20 克，一般就 10 克多一点。所以这个量对这样一种病人，应该
说量并不大，我们特别要注意的是，它是顿服，就吃一次。我们要思考
一个问题，为什么在这儿要顿服？还有一个干姜附子汤和四逆汤相比较，
少了一味甘草，加上甘草的，和不用甘草的这两个方子有什么区别？
为了说明加甘草和不加甘草之间的差别，也就是说为了说明干姜附
子汤和四逆汤的作用的不同，我们给大家引一个动物实验的例子，离体
的蛙心。我们把青蛙的心脏离体之后，它还在搏动，用一个闭路的林格
氏液的管道，支持心脏的营养，心脏在搏动，林格氏液在闭路的管道里
循环，然后给他用干姜附子汤，注射到闭路的、循环的林格氏液的管道
中，然后记录青蛙心脏搏动的频率，我们发现用上干姜附子汤以后，很
快使青蛙心脏的搏动幅度增强、频率增强，但是持续时间并不长，随后
·347 ·
… Page 358…
郝万山讲伤寒论
出现的却是青蛙离体的心脏功能衰竭的表现。这就是干姜附子汤。然后
换四逆汤，用上四逆汤以后我们发现它产生药效的时间后延，用干姜附
子汤作用很迅速，注射进去很快心率就加快，心脏的搏动幅度增强。可
是用上四逆汤以后，药效发挥的时间后延，然后慢慢的使青蛙的心脏心
肌收缩有力，频率增强，但是持续时间很长，其后并不伴有心脏机能的
衰竭。这就是加甘草和不加甘草的区别。
我们通过这个实验，可以作这样一个归纳，所谓中药在方剂配伍中
的甘缓，它有两个作用：一个使药效温和，就是使它〔药物〕的作用温
和一些，还有一个〔作用就是〕使药效持久。它的弱点是什么？发挥作
用较慢。从这儿来看，用上干姜附子汤，很快使青蛙心脏搏动幅度增强、
频率增强，产生效应的时间，用药以后很快就会产生，而加上甘草以后
产生效应的时间后延，这就是发挥作用比较慢。那么当我们急救的时候，
大家想一想，是需要用发挥作用快的这种药物吧，所以当急救的时候不
能用甘草，可是为什么药只用一次呢？大家想一想，干姜附子汤这种药
能老吃吗？好，噔噔噔，跳起来了，很快心力衰竭了，再给他来一付，
噔噔噔又跳起来了，又心力衰竭，再给他来一付……这不象抽风一样吗？
所以很快心肌储备力就完全没有了，最后就让你给治死了，所以急救药
不能老用，张仲景也是这样，急煎顿服，决不再吃二次。剩下的怎么办
呢？用什么方子善后啊？用四逆汤善后。
这就使我们联想到前面的桂枝甘草汤，那么大的剂量，急煎顿服，
他是治疗心阳的突然虚衰，那个方子能老吃吗？不能老吃。剩下怎么办
呢？用小剂量的桂枝甘草汤。大家可能会说了，那个方子用甘草，是不
是〔使〕药效作用缓慢，〔甘草〕也不具备有急救心阳的作用啊，在那个
方子里用甘草，不是使药物作用缓慢，主要是配桂枝，这两个药合起来，
辛甘化阳、补心阳，所以那个甘草主要是和辛温的桂枝配合起来，强调
补心阳、急救心阳，所以那么大的剂量，就吃一次，等〔病人〕心悸的
症状迅速缓解了，才用小剂量的桂枝甘草汤来调补心阳。
我们学到的顿服的方子已经有两个，一个是桂枝甘草汤，是急温心
阳；一个是干姜附子汤，是急温肾阳，来治疗这种肢体躁动不宁，昼日
烦躁不得眠，夜而安静，这样的话甘缓和不用甘缓，在临床上的意义我
·348 ·
… Page 359…
第 28 讲 肾阳虚证
们就都明白了。这是我们讲的肾阳虚的第一个方证。
肾阳虚的第二个方证，还是阴阳两虚烦躁证，这就是第 69 条，茯苓
四逆汤证，“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者茯苓四逆汤主之”，这个
茯苓四逆汤，以方测证，它是在四逆汤方子中，加了茯苓和人参两味药。
茯苓有补心气的作用，所以有人认为这个方证，是少阴阳虚而出现了躁
动，阳虚阴盛而有躁动，阴盛是指的阴寒邪气盛，少阴肾阳虚衰，阴寒
内盛而有躁动，同时又有少阴心阴不足，少阴心阴不足，而有虚热上扰
出现了心烦，所以我们说阴阳两虚，阴 〔虚〕是指的心阴虚，阳〔虚〕
指的肾阳虚，人参在这里有很好的补津液的作用。所以《伤寒论》中的
白虎加人参汤，用人参主要是补津液的，养心阴、补津液来治疗心阴虚，
虚火上扰的这种心烦。而四逆汤，主要是治肾阳虚的这种躁动，所以说
这张方子，具有回阳益阴、阴阳双补的作用。
茯苓四逆汤今天在临床上用得不多，所以临床报道也不多，我们把
这个方子放在这，供大家参考就是了。
肾阳虚证的第三个证候是阳虚水泛证，这就是第82 条的真武汤证，
“大阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振
振欲僻地者，真武汤主之”。它的成因是太阳病汗不得法，然后导致肾阳
被伤，不能制水，结果导致了水邪上泛。
我们前面谈到过，下焦是水液代谢的重要场所，下焦的水液参与正
常的水液代谢，需要肾阳的温煦，需要脾阳的运化，需要心阳的镇摄。
我们前面心阳衰镇摄无力造成的水气病讲过了，脾阳虚运化无力造成的
水气病也讲过了，我们现在就要谈到肾阳虚，不能制水，不能化水，不
能温煦水液，而导致的水邪内盛的水气病，所以它的成因是太阳病汗不
得法，导致了肾阳被伤。为什么是伤肾阳？伤肾阳，肯定是这个〔病〕
人的身体素质是肾阳不足的，所以弱者先伤。素体肾阳不足的，汗多以
后就容易伤肾阳，肾阳被伤，不能制水，导致了水邪的上泛，底下的临
床表现，“其人仍发热”，对“仍发热”的病机注家有两种说法：一种说
法，表邪仍在；另外一种说法是虚阳外浮，其实这两种说法都有道理。
表邪仍在的时候，这是一个里虚，肾阳虚衰，水邪泛滥，兼有表证，里
·349 ·
… Page 360…
郝万山讲伤寒论
虚兼有表证，也应当先补里，先温里，所以也不影响先去治水，先去温
里。对虚阳外外浮来说，似乎这个证候还不一定能够达到虚阳外浮这么
严重的程度。尽管有许多注家都认为，真武汤证的发热是虚阳外浮。但
是从我们临床来看，真武汤的适应证，常常达不到这么严重的程度，所
以我写在这里，也是供大家参考，至于你所看到的真武汤证的病人，如
果伴有发热的话，是表证的发热还是虚阳外浮的发热，根据病人的全身
症状，和舌苔、脉象去综合分析、综合观察，我们这里只是在理论上进
行讲解。
下面的症状“心下悸”，实际上是心悸，这是水气凌心的表现，“头
眩”就是头晕目眩，这是水邪上冒清阳的特征。还有一个症状是“身瞤
动，振振欲僻地”，所谓“身瞤动”，这个“瞤”字，它的本义是眼皮跳
动，所以《说文解字》说，“瞤，目动也。”我们在这里引申为肌肉的跳
动，“身瞤动”就是全身肌肉的跳动，“振振欲僻地”，振者，动也，振动
振动，是同义词。振振就是走路颤颤悠悠晃晃动动，肢体颤动不稳，“欲
僻地”，僻者，仆也，这个“仆”，走路颤颤动动、摇摇晃晃，就好像要
倒地的样子。我们在这里用“身瞤动”来代表，“身瞤动，振振欲僻地”
这组症状。这组症状的病机是什么？是阳虚经脉失温，同时又有水邪浸
渍经脉。
我们在前次课讲到苓桂术甘汤适应证的时候，说苓桂术甘汤证是心
脾阳虚，水邪上逆，它见到，“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，发汗则
动经，身为振振摇”，和真武汤适应证所说的“身瞤动，振振欲僻地”症
状，应当是相类似的，我们在解释苓桂术甘汤证，误用汗法以后导致的
“身为振振摇”，解释它的病机的时候，我们怎么说的呢，我们说那是发
汗伤了经脉中的阳气，再加上水邪浸渍经脉，结果使经脉不能主持正常
的、稳定的、准确的运动。实际上，实武汤适应证中的“身瞤动，振振
欲僻地”，它的病机也是这样：一个是肾阳虚，经脉失去了温养，经脉失
温；一个是水邪浸渍经脉，使经脉不能主持准确的、穏定的运动，所以
走路摇摇晃晃，肢体振振颤颤，肌肉跳动，走路的时候就好象要倒地的
样子，这是我们这里所谈到的三个主证，“心下悸，头眩，身瞤动”，“振
振欲僻地”。既然辨证的结论是阳虚水泛，所以我们在治疗上就用真武汤
·350 ·
… Page 361…
第 28 讲 肾阳虚证
扶阳镇水，或者说是温阳利水，是一样的。
真武汤在临床上，是一个非常常用的方子，我们在临床上怎么用真
武汤，我们抓主证结合抓病机来用。比方说 82 条主证中有“心下悸”，
这个“心下悸”我刚刚说了，实际上就是心悸，我们在临床上对心脏疾
患，甚至包括功能不全，有心慌、心跳、有水肿，甚至有夜里憋醒不能
平卧，这不是心功能不全的表吗？对心功能不全的轻证，如困辨证属于
阳虚水泛的，用它有比较好的疗效，还有对心功能不全的重证，特别是
多年的心脏病，过去风湿性心脏病很多，多年的心脏病，长期的心功能
不全而失去了代偿，常常用洋地黄这类的药物来治疗，象地高辛，等到
最后它的心脏的储备能力己经很差了，这时候用地高辛，我们发现一个
什么问题呢，按照平常的用量控制不住心衰，如果稍稍加上一点点，就
是加下四分之一片，就发从心电图上看，出现了中毒的症状，去掉了这
四分之一片，心功能纠正得很差，所以这时候医生就感到很为难。加一
点儿就出现中毒的症状，去掉了这一点儿，心功能就控制得不好，心衰
的症状就加重，就是用洋地黄的时候，治疗量和中毒量之间的距离太小
了，说明心脏的储备力太差了，这己经到了心脏病的晚期。在这个时候，
无论是什么大夫都感到很头痛，这个时候怎么辨？如果我们辨证明显的
是，阳虚而水气凌心的话，中药用上真武汤，我们会发现什么问题呢？
用上两三天以后，洋地黄没有加量，心功能纠正得比较好，或者试着再
多加上四分之一片，甚至多加上半片，结果发现也没有中毒的心电图的
变化，就是增强了心肌的储备力。在这种情况下，中西药物结合用有很
好的协同效果。
还有过去我们在抢救休克病人的时候，无论是感染中毒性休克，还
是心源性休克，还是其他原因〔所致〕的休克，我们点升压药，西药的
升压药，这是急救必须要用的，用上升压药以后，发现滴速快了，血压
就往上升，升得很高，滴速慢了，血压就往下掉，所以随时随地要注意，
调整升压药输液的滴速，一天是这样，两天是这样，三天是这样，结果
发现手脚湿冷，末梢紫绀，微循环很差，尽管血压维持在一定的水平，
实际上周围循环还很差，休克并没有完全纠正过来，升压药撤不掉，如
果你再持续的点升压药，最后升压药始终撤不掉，滴速慢一点，血压就
·351 ·
… Page 362…
郝万山讲伤寒论
往下掉，这时候也非常头痛的，如果再拖下几天就会出现，弥漫性血管
内凝血，那常常是不可逆的。这个时候怎么辨呢？我们用上一些温阳的
药，比方说四逆汤、人参四逆汤，不见得就是真武汤，或者有时候用上
真武汤，四逆汤，人参四逆汤、真武汤，或者是给他喝，而且现在就有
参附注射液，在输液的过程中，给他加上参附注射液，结果发现升压药
的滴速慢一点，血压继续能够保持稳定，然后继续用中药，慢慢的升压
药的滴速越来越慢，〔最后〕就可以把升压药撤掉，血压保持了稳定。所
以在这个时候，中西药结合应用也有一定的好处，这叫优势互补。所以
真武汤在什么情况下用呢？对心功能不全的，辨证属于阳虚水泛的比较
的证候，单用真武汤就可以在一定范围内，使这种心功能不全得到纠正。
而在心衰的晚期，洋地黄类的药物量少一点，洋地黄〔这类〕药物纠正
心衰的用量，和中毒量之间距离特别近的时候，心肌的储备力特别差的
时候，用真武汤，然后就能提高心肌的储备力。这是我们抓“心下悸”
这个主证，把真武汤用于治疗心脏系统的疾病，治疗心脏病。
“头眩”是一个神经系统的疾病，或者是五官科的疾病，比如美尼
尔氏综合证，这算五官科的疾病，还〔是〕算神经系统的疾病？美尼尔
氏综合证这种证候，有时候我们辨证的时候，说它是肝阳上亢，说它是
风阳上扰，有时候说它是痰浊上蒙，可是也有属于阳虚水泛的。
有一年夏天，天气最热的时候，丰台区体育馆的一个武术教练、30
多岁的一个女同志，得了美尼尔氏综合证。她是一个武术教练，平常情
况下栽跟斗、打把式、平衡机能应当是很好的，结果她得了美尼尔氏综
合证，别说去做教练，她就是走路也走不了，躺在那里，这个病是非常
痛苦的一个病。在用中药用
