伤寒论-第66章
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合证，别说去做教练，她就是走路也走不了，躺在那里，这个病是非常
痛苦的一个病。在用中药用西药治疗了，大概两三个星期没有缓解，后
来她的父亲认识我，她的父亲就带她来找我看病，己经是非常非常热的
夏天，我一见到她，她头上竟然包着个头巾，我问她怕什么？她说怕风，
头特别怕风，整个脸就是那种虚胖的、白白的，伸出舌头来是淡嫩淡嫩
的。季节是在夏季，穿得比别人都要厚，就这样也没有汗。我说，尿少
不少？她说尿少。口渴不渴？她说口虽然干，但是不想喝水。根据她的
舌胖而淡嫩，面部轻度的肿，小便少，腿也有点轻度的肿，我就给她用
了真武汤。开始用药的时候，炮附子用的是15 克，其他药都是常规的量，
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第 28 讲 肾阳虚证
当然茯苓用得多一些，用了 30克，我说这么热的天，我给用的是热药，
你回去每吃一付你就体会体会，如果要 〔是〕上火，症状不缓解的话，
你就给我打电话。回去之后五六天都没有给我打电话，到了第七天复诊，
我每一个星期，在冶金医院只出一次门诊，到了下一个星期五的上午，
她又去了，是自己去的，不用她父亲跟着了，她说吃了您的药以后，我
逐渐逐渐就不怕冷了，然后我的头巾就可以拿掉了，头晕减轻了，小便
也增多了。所以，这是一个什么样的眩晕呢？是阳虚水邪上泛，水邪上
冒清阳导致的眩晕，所以用真武汤，来治疗阳虚水泛所导致的眩晕，所
形成的美尼尔氏综合证。这个人后来又吃了一个礼拜的药，就恢复了她
的武术教练的工作，到现在大概有四五年了，也没有再复发过。这是我
们抓一个头眩的主证，抓住一个病机阳虚水泛，来治疗头晕的证候。
“身瞤动，振振欲僻地”，肌肉跳动、肢体颤动，哪些病证可以见到
这样的症状呢？象风湿性舞蹈病，象帕金森氏综合证，象一些其他的振
颤，可以见到这样的临东表现。所以有人报道用真武汤加减化裁，来治
疗风湿性舞蹈病，来治疗帕金森氏综合证，辨证属于阳虚水泛的，但是
我没有用过，我只是看到了一些报道。这也就是抓住了一个主证“身瞤
动，振振欲僻地”，再抓了一个病机就是阳虚水泛，那就可以用于神经系
统的这类的疾病，那就可以用于神经系统的这类的疾病。
到此为止，关于水气病我们涉及到的方证，大体谈完了。我们在这
里再回忆一下，我们治疗水气病的方剂，有苓桂剂一组方子，有苓芍剂
一组方子。应当说苓芍剂这个名字，在 《伤寒论》里没有，后世医家也
没有说到过，苓桂剂以苓桂术甘汤为代表方，治疗心脾阳虚，水邪上逆。
它的临床表现，我们前次课己经说过了，“心下逆满，气上冲胸，起则头
眩，脉沉紧”。
苓桂剂的第二个方子是苓桂枣甘汤，把白术换成大枣，它的适应证
是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲，而见到脐下悸。因为脐下悸也罢、脐
上悸也罢，仲景回避用白术，所以他把苓桂术甘汤中的白术换成了大枣，
用大枣来扶脾，巩固中焦的堤坝，脾不是属土吗？土就象河堤、堤坝一
样，巩固中焦的堤坝，防止水邪由下焦上逆，由下焦上冲，这是苓桂剂
的第二个方子。
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郝万山讲伤寒论
苓桂剂的第三个方子是苓桂姜甘汤，在《伤寒论》中不把它叫苓桂
姜甘汤，而把它叫茯苓甘草汤，它是治疗胃虚，水停胃中，它的临床表
现是心下悸，手足厥冷。水停中焦在《伤寒论》中，特别强掉和太阳蓄
水证相鉴别，和太阳蓄水证相鉴别，它的特别是，对中焦停水证来说，
具备有口不渴，小便正常，也就是小便利这样的特征，这是苓桂剂的第
三个方子苓桂姜甘汤。它的特点是重用生姜温胃化饮消水。五苓散，想
一想它有哪些药物组成呢？它有茯苓、桂枝、白术，苓桂术三味药都有
了，它没有用甘草，另外用了泽泻和猪苓，是苓、桂、术、泽泻、猪苓，
所以也可以把它看成是苓桂剂的一张方子。它有什么作用，它有外解表
邪、内化水气、表里两解、外疏内利的作用，它治疗太阳膀胱蓄水证。
在《伤寒论》中，涉及到苓桂剂的主要是这四个方证，尽管它们的
主要药物茯苓、桂枝，都是一样的，但是其它药物不同，它们所治疗的
也都是水邪为患，水气为病，但是它们的病变的部位涉及到的脏器都不
一样，我们在临床〔上〕应当能够会区别。
桂枝和芍药是相对的一组药，桂枝是辛温发散的，芍药是酸敛阴柔
的，有苓桂术甘就应当有苓芍术甘，当然《伤寒论》并没有苓芍术甘汤
这张方子，但是从桂枝加茯苓白术汤来看，我们可以看到苓、芍，就是
茯苓和芍药相配这样的一个影子，茯苓、芍药、白术、甘草，再加姜、
枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，也可以看成是苓芍术甘加姜、枣，
它的适应证是脾虚水停，然后水邪阻遏太阳经腑之气，使太阳经气不利
就出现了“头项强痛，翕翕发热，无汗”，使太阳腑气不利，就出现了“小
便不利”。当然水邪内停中焦，出现了“心下满微痛”，这样中焦气机壅
滞的证候，而桂枝去桂加茯苓白术汤，正是健脾利水来解太阳经腑之危
的。水邪去掉了，太阳经腑之气气机就畅达了。
我们刚才谈到的真武汤，也可以看成是芩芍术甘演化而来的一张方
剂，因为真武汤的药物组成，是茯苓、芍药、白术，你看苓芍甘〔中〕
的三个药都有了，就是没有甘草，苓、芍、术，再加生姜和附子，因为
加了附子，所以它是治疗肾阳虚、水邪上泛的一个很重要的方子。
这样的话，在太阳病篇，我们谈到的水气病的方证就是这么多，希
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第 28 讲 肾阳虚证
望大家下去之后，能够复习，能够鉴别，能够对比，然后便于在临床上
很好的选用。
我们这节课的内容就讲到这里，休息一会，再接着上课。
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郝万山讲伤寒论
第29 讲 阴阳两虚证
大家好，我们上课。
太阳变证，下面一部分内容，我们讲太阳变证的阴阳两虚证。
阴阳两虚证的第一组证候，是芍药甘草汤证和甘草干姜汤证，这就
是原文第 29 条，打开讲义第 62 页看原文29 条，“伤寒，脉浮，自汗出。”
其实我们学到这一个地步，大家读原文己经有能力来分析病机了，“脉浮，
自汗出”，脉浮显然是一个太阳表证。“自汗出，小便数”，自汗出也是太
阳表证，〔是〕风阳伤卫阳，卫外失司，风主疏泄，使营阴外越的一种表
现。底下的小便数就是小便的次数多，这是阳不摄阴，有了阳虚的特征。
这个阳虚，气化失司，可以表现为小便不利，小便少。阳虚，阳不摄阴，
也可以表现为小便清长，小便多。同样一个阳虚的病机，在临床的症状
表现上，可以有两种不同的情况。“小便数”，是阳虚，阳不摄阴。这种
阳不摄阴的小便多，常常是表现在夜间。“心烦”，是阴虚虚火扰心，“微
恶寒”，是表邪未解，所以这是一个阴阳两虚、表未解的证候。
下面一个症状，“脚挛急”。脚是什么？《说文解字》说，“脚，胫也”，
所以它是指的小腿，“脚挛急”就是小腿肌肉痉挛，也就是我们今天，通
常意义所说的腓肠肌痉挛。上述证候是一个阴阳两虚、表未解的证候。
我们以前在讲表里同病的时候，曾经提到过，“虚人伤寒建其中”，
在这种情况下，你起码应当用补阴补阳的药，或者可以兼以解表，或者
可以先补里，但是不能够单独用桂枝汤，所以“反与桂枝欲攻其表，此
误也”，单独用解表的药物来治疗，这是不对的。结果单用解表药以后，
出现了什么情况呢？“得之便厥”，这是阳虚的进一步加重，阳气更虚，
四末失温，就出现了手足厥冷。
在《伤寒论》的这个厥，如果作为症状的话，它主要指手足厥冷，
它不包括神志突然丧失的昏厥。“咽中干”，这是阴液更加损伤，本来原
来是阴阳两虚，表未解，现在单独的用了发汗药，便阳气更虚，就出现
了手足厥冷，便阴液更不足，就出现了“咽中干”。“烦躁吐逆”，对于这
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第 29 讲 阴阳两虚证
个烦躁，有人解释为阴虚虚火上扰，就出现了心烦。阳虚，弱阳和阴寒
相争，就出现了躁动，把这个烦和躁是分开解释的。那么解释就跟茯苓
四逆汤证一样，阳虚则躁，阴虚则烦。作为一种理论上的解释是可以的，
具体到临床上，我们再根据病人的具体情况，来判断他那个烦躁是以烦
为主呢，还是以躁为主。如果以烦为主的，那是阴虚火旺，虚热扰心。
如果是以躁为主的，那是阳虚阴盛，弱阳和阴寒勉强相争，争而不胜，
到临床再具体判断。
“吐逆”是阳虚，寒邪上逆的表现。阴阳两虚表未解的证候，单独
用解表药以后，导致的阴精和阳气更加虚衰。这个时候在治疗上，更应
当“虚人伤寒建其中”，不能够再用解表药了。而仲景在治疗的时候，他
先补阳后补阴。接着我们看仲景的治疗程序，“作甘草干姜汤与之”，先
用甘草干姜汤温复中阳。这体现了《伤寒论》中以扶助阳气为主的这样
的一个思路，我们在前面曾经提到过，太阳病，汗不得法，结果造成了
汗出淋漓不止，阴阳两伤未解。张仲景用的是桂枝加附子汤，解表固阳
以摄阴，就体现了《伤寒论》中，重视固护阳气的思想。
在第29 条，阴阳两虚而有表证，误用发汗药以后，阴阳更虚，仲景
先补的是阳，实际上也包含有，固阳以摄阴的意思在内。阳气补好了，
也许阳气充足了，气化机能恢复了，阴液可以自己恢复。如果阴液没有
恢复，再接着用补阴药，这样的话，由于阳气的存在，它能够运药，使
补阴药才能够很好的发挥作用，这种重视补阳，重视固护阳气的思想，
是我们在临床治疗中应当学习的。
底下我们接着往下看，“若厥愈足温者”，手脚发凉，用上甘草干姜
汤以后，手脚发凉缓解了，脚也暖和了，在这个条文里，用到了“脚挛
急”，用到了足温，可见“脚”和“足”不是同一个概念，这里的“足温”，
就是指的我们今天穿鞋穿袜子的那个脚，不要混淆。“若厥愈足温者”，
这是阳气己经恢复了，“更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”〔你看又用到
脚〕。再给他用芍药甘草汤，养血柔筋，缓急解痉，芍药甘草汤酸甘化阴，
养血柔筋，缓急解痉，他的小腿痉挛就会缓解，脚就会伸开，小腿就会
伸开。
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郝万山讲伤寒论
下面所说的是另外一种情况，“若胃气不和，谵语者”，这是指的阴
阳两虚表未解，如果误用汗法以后，结果伤津伤得很严重，邪气从阳化
热而转成胃燥。由于阳明经别上通于心，所以当胃中燥热内盛的时候，
燥热循经上扰心神，使心主言的功能失调，就可以出现谵语。心主神志，
心主言，言为心声，当阳明燥热内盛的时候，由于阳明经别上通于心，
所以阳明燥热循经上扰心神，就可以见到心烦、烦躁，严重的可以见到
心中懊恼，还可以见到“心主言”的功能失调的谵语。胃气不和，谵语，
这是一个阴伤，邪气化燥的表现，但是没有更多的什么腹满痛，绕脐痛，
日晡所发潮热等这些症状，所以“少与调承气汤”，给他少量的调胃承气
汤，来清胃热，和胃燥，治疗谵语，这是往热的方面转化，“若重发汗复
加烧针者，四逆汤主之”，这是往阳虚的方面转化。如果这个病人阴阳两
虚表未解，用了解表药以后，出现了阴阳更虚，然后医生看到这个病证
没有好，又用了发汗的方法，又用了烧针的方法，结果就更导致了真阳
的衰微。真阳衰微，见到了手足厥冷，脉微欲绝等等，那就用四逆汤来
治疗。所以后面的或者用调胃承气汤，这是化热成燥，或者用四逆汤，
这是化寒，成为阴证，这都是临床疾病发展的过程中可能出现的现象。
出现这种现象的根本原因，在于人体的素质，人体的体质因素。
我们学习这一条，主要注意这个芍药甘草汤，和甘草干姜汤这两张
方子，芍药甘草汤是酸甘化阴的典型的方子，它有养血柔筋，缓急解痉
的这种效果。有一本书叫《朱氏集验方》，它把芍药甘草汤叫去杖汤，怎
么能够把它叫做去杖汤呢？那一定是腿疼，用完这张方子以后腿不疼了，
然后不用拐杖了，那就把它叫做去杖汤吧，我觉得他有点太夸张了。
有一年我到外地到一个同学那里，我那个同学在当地当地方官，他
说：我的舅舅好多年都是腿疼，你是学医的，你看能不能够给他治一治，
他就把他舅舅找来了。这老头拄着个拐杖，真是拄着个拐杖，我说，您
这腿是怎么疼啊，他说，我从这个臀部到腿到下部的肌肉一直是痉挛的，
受凉也痉挛、也抽筋，稍微用点力气也痉挛、也抽筋，吃了好多好多的
药，也按摩、
