伤寒论-第69章
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郝万山讲伤寒论
证是邪气和痰水相结的实证，既然是实证，有形之邪壅遏气血，不通则
痛，所以它有胸膈脘腹的疼痛，这是它的主证。这里所说的按之痛，一
方面强调这是实证，因为实证是拒按的，虚证是喜按的，我们前面讲心
阳虚，说“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，那就是心阳虚，能量
不足，空虚无主，所以当病人心慌心跳发作的时候，他用手按压在心前
区，好像要借助外力来帮助心脏一样，所以那是个虚证，虚证喜按。我
们在这里说按之痛，实际上这个病人不按他也痛，只不过按压更痛，这
提示了它是一个有形邪气留滞的实证。
其实按压病证加剧或者减轻，是临床判断虚实的一个很重要的客观
指标。
如果一个头疼的病人，他是这样两个手按着太阳穴来的，或者是拿
手顶着脑袋来的，那你看到这种情况，他肯定是一个虚证的头疼、或者
是血虚不能上养清窍、或者是清阳不升。如果你一看这个病人，他把这
儿揪出一条血印来，这儿也揪出一条血印来，这儿也揪出一条血印来，
他说头疼，那么这个头痛或者是肝阳上亢、或者是肝火上炎、或者是痰
浊上蒙，这一般是实证。
我上大学的时候，我们一个同班同学，胃疼得简直吃不了饭，睡不
了觉，尤其是夜间经常疼醒，然后医务室就认为，这是一个虚寒性的胃
疼，就用黄芪建中汤、当归建中汤，胃疼并没有怎么缓解，血压开始升
高。因为用了温中补虚的药，血压就开始升高。
有一天我发现，他的手老是在衣服里头，我说你这手在这干什么？
他说我胃里难受，我开始以为他胃中虚寒，喜温喜按，我就把他衣服掀
开，（他）是个男生，我就发现他的手在里边揪肚皮，这儿揪一条血印，
这儿揪一条血印，这儿揪一条血印，我说你为什么揪呀？他说我就是揪
得舒服。我说我明白了！你这个胃不能再吃黄芪建中（汤）、当归建中了，
因为你是个热，因为热才喜揪呀！然后后来改用一些清胃热的药，逐渐
逐渐病证有所缓解，血压也逐渐逐渐下降。
所以从这儿我就觉得虚证是喜按的，热证实证是喜提拉的，这在临
床上有很重要的意义。
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第30 讲 结胸证
我上大学以后呢，我父亲是一个中医大夫，我有时候假期回家，我
就看父亲给别人扎针。有一个老头儿胃疼，胃里凉凉的，我父亲就给他
扎足三里穴，提插捻转，提插捻转，一会儿这个老头儿就说话了，郝大
夫！有一股热流慢慢的从腿上上来了，一到了胃里头，胃暖和了，胃好
舒服呀！我说您是用了什么手法，能够让病人有热流，你是心里暗示吧！
他说不是不是，我用的是烧山火的手法。我说什么是烧山火的手法呀？
他说烧山火的手法就是，把针扎到皮下以后，进三，一、二、三，退一，
然后再一、二、三，进三，然后再进三，再退一，反复操作，说这样的
话，病人的效应就是热的。
又一天，有一个女同志，她腹股沟长了个疖子，红肿热痛，打了好
几天的青霉素，红肿热痛既没有消散也没有破溃，处于个持续状态，病
人就说这地方又热又痛非常难受。我父亲是在胳膊上选了一个穴，我到
现在也不知道他选的是什么穴？我好像觉得他选的是个经外奇穴，又在
这提插捻转，提插捻转。过了一会儿，病人说大夫！我那个疖子那个地
方，有一股凉凉的气，感觉特别舒服，疼痛就减轻了，我说那您用的这
是什么手法呀？他说是透天凉，我说透天凉的手法怎么操作呀？和烧山
火相反，是退三进一，先把针扎到深肌层，然后提一、提二、提三，然
后迅速的又按压下去，退一、退二、退三，迅速的再按压下去，这样反
复操作，这就有清热的作用、泄火的作用，敏感的人就有一种凉的感觉。
我说是不是所有的人，都有这种冷热的感觉呢？他说这主要看病人自己
对经脉，感应的敏感程度，大体有3％的人可以明显的感觉到这种冷热的
效果，剩下的 97％的人在初次接触针灸，或者接触针灸治疗时间比较短
的时候，他没有这种感觉；如果经常接受针灸治疗，那 97％的人还会有
一部分人，能够有比较敏感的这种反应。我说为什么，你看操作程序，
不就是一个是进三退一、一个是退三进一吗？我说这个操作程序，为什
么可以引发血管扩张的效应？为什么热呀？是毛细血管扩张了、血液循
环改善了、代谢旺盛了、产热就多了，所以敏感的人就感到热；为什么
感到凉呀？那是血管收缩了、血液循环减少了、代谢降低了、产热降低
了，所以他有凉的感觉。
当我们害臊的时候，面部的毛细血管一扩张，脸红了，那我们会觉
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郝万山讲伤寒论
得热。当我们特别紧张的时候，手脚发凉，你看晋升考试的时候，特别
是面试的时候，有时候我在场，我就摸摸我们这些小同学的手，一个一
个都是冰凉的，你还没有碰着他的时候，手一靠近他，寒气逼人，我就
知道他们紧张了，为什么紧张呀？一紧张血液郁在体内，心律加速，唾
液分泌减少，周围血管收缩，他就是凉的。
我就一直不明白，为什么进三退一，能够引发毛细血管的扩张，而
退三进一，能够引发毛细血管的收缩？我父亲没有给我回答这个问题。
后来有一次，中山医科大学的侯灿教授，是侯灿、不是曹灿，曹灿
是一个话剧演员。侯灿教授到我们中医药大学讲课，他讲到了针灸的烧
山火和透天凉的问题。他说用一个生理容积仪，生理容积仪也就是一个
水桶，然后放上水，把胳膊放到生理容积仪里头，密封起来，胳膊的血
液循环量的增加或减少，你可以观察它旁边有个小管子，这个水柱，如
果血管扩张的话，胳膊的容积增加，水柱自然就要升高，如果血管收缩
的话，胳膊的容积减少，水柱就会下降，以此来观察胳膊的毛细血管的
扩张和收缩的状况，也就是这个上肢的容积的增加和减少的状况，然后
找有经验的医生，用烧山火来扎另外一个胳膊，结果发现水柱慢慢的升
起来。说明用烧山火的手法，能够诱发毛细血管的扩张，因此用烧山火，
病人能够感觉到有热流在经脉中传导，这不是心理暗示，这是客观的对
针刺的一种生理效应。同样还是这个医生，改用另外一种手法，透天凉
的手法，然后发现水柱慢慢的降下来了。所以侯灿教授认为，烧山火和
透天凉手法的不同，确实能够改变毛细血管收缩和舒张的状态，因此烧
山火和透天凉是有临床依据、是有实验依据的。
那么为什么有的人感觉不敏感呢？就是毛细血管轻度的扩张、轻度
的收缩，产生的热量（变化）是微乎其微的，因此一般情况下，迟钝的
人是感觉不出来的。
我接着问侯灿教授，我说侯老师，为什么进三退一，可以引发毛细
血管的扩张；为什么退三进一，可以引发毛细血管的收缩。他说这就是
一个提拉和按压的问题。进三退一是以按压为主，针往下走，一、二、
三，迅速的提，一、二、三，迅速的提，机体对这种缓慢的反复持续的
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第30 讲 结胸证
按压，反应占优势；而透天凉就不是了，是以提拉为主，提、提、提，
迅速的压下去，提、提、提，迅速的压下去，这就是一种提拉的反应。
这一下子就使我豁然开朗，所以虚证为什么喜按，什么叫虚证？虚
证大凡是毛细血管收缩的、血液循环差的、代谢减低的、产热降低的。
我在消化内科待过一段时间，当我们给病人作胃镜的时候，比方说病人
主诉是胃疼，常常是吃冷的饮食，受凉以后胃疼发作，夜间发作。我们
作胃镜的时候，当然让病人首先张开嘴，胃镜才能够往下走，张开嘴一
看，舌就是淡的，胃镜随着往下走，食道粘膜也是苍白的，胃粘膜也是
偏于苍白的，那就说明整个消化系统的粘膜、上消化道的粘膜，都是毛
细血管处于收缩痉挛的状态，供血是减少的，产热是降低的，这就是虚
寒证。虚寒证的病人按压以后，可以促进毛细血管的扩张、可以改善血
液循环，提高代谢，那么这就缓解了虚寒证。
有些胃疼的病人，伸出舌头一看，红绛红绛的舌头，那你接着往下
下胃镜，胃粘膜一般就是红的，毛细血管是扩张的、毛细血管是充血的，
那么中医辨证这就是热证的胃痛。而这种热证的胃痛，病人总是揪着，
像我那同学，总是揪着皮肤，为什么提拉呢？提拉以后就可以使毛细血
管收缩，可以减轻胃中的灼热，这种热性的疼痛。
当我们在临床上观察一个病人，他自己当某一个部位有疼痛的时候，
他是喜按压的呢，还是喜提拉的，喜按压的那一定是虚寒证，喜揪的喜
提拉的那一定是实热证，所以它们都是相通的。
这是由按之痛我们顺便提到的，还是我刚才那段话，一个头疼的病
人，我们看到头痛的病人这样揉着进来，这么压着进来，这或者是清阳
不升、或者是血虚不能上养清窍，这是虚证。经常看到有的病人这儿揪
一个印，甚至拔一个罐子，这儿揪出血印来了，这一定是热证、实证，
或者是肝阳上亢，或者是肝火上炎，或者是痰浊上扰，这样的话我们在
临床辨证上，就有一定的根据。
所以这里的结胸证，按之痛，这是一个典型的实证的表现。
下面所讲的“寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。”实际上，这里是以脉
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郝万山讲伤寒论
来说明病因、病机，并不是指的结胸的实际的脉象，结胸证的实际的脉
象后面会提到。
在《伤寒论》和《金匮要略》里，尤其是《金匮要略》，常常以脉来
说明证候的病因病机，而实际上，这个证候并不是这样的脉象，这一点
我们在学习的时候要特别注意。
所谓寸脉是候外，所谓尺脉是候里。“寸脉浮”是说邪由外来，浮是
主表邪呀！”寸脉浮”是说这个病的成因之一是邪由外来；“关脉沉”，关
是候里的，沉是候水饮的，水饮邪气内生会有沉脉。所以关脉沉是说水
饮、痰饮邪气内生。把这两个因素结合起来，说结胸证的成因就是外来
的邪气，和内里的痰饮邪气相合，这就形成了结胸。
我们说结胸证分热实结胸和寒实结胸两大类，我们先看热实结胸。
在热实结胸中，根据水热结滞的部位不同，我们分了部位偏上的、
部位偏中的、部位偏下的不同的类型。
先看131 条，这是大结胸证病位偏上的一种治法。“病发于阳，而反
下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”在这里用结胸
证和痞证，进行相比较、进行相鉴别。为什么结胸证和痞证要相鉴别呢？
这里所说的痞证，是指的心下，也就是胃脘部，胀满堵塞不通的一个自
觉症状，痞是指心下，堵塞胀满不通的一个自觉症状。因为结胸证在某
些类型中，有心下痛，按之石硬，它也有胸下胀满堵塞不通的感觉，所
以结胸证和心下痞要进行鉴别。但是痞证只是无形气机的壅滞，可是结
胸却是有形邪气的阻结，尽管它们在症状上，有些相类似的表现，可是
在病因病机上是完全不同的，所以要进行鉴别。
病发于阳和病发于阴，对这个问题，我们在第 7 条曾经谈到过，“发
热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”在中医学中的阴和阳，
它的含义常常是不固定的，根据语言环境的不同有不同的含义，这就导
致后人，在解释发于阴、发于阳时，就产生了许多不同的见解，我们在
讲第7 条，“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”的时候，
我们把后世医家的三种观点，都给大家罗列出来了，说发于阳是阳证、
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第30 讲 结胸证
发于阴是阴证，这是一种观点；说发于阳是发于太阳、发于阴是发于少
阴，这也是一种观点；还有发于阳是发于风阳之邪，伤人体表的中风证；
发于阴是发于阴寒邪气，伤人体表的伤寒证，这是我们第 7 条谈到的，
发于阴发于阳的问题。
因此在现在的131 条，病发于阴、病发于阳，也有许多不同的见解，
我们在这里只提供两个。一个是说发于阳是发于太阳表证，太阳表证应
当发汗，用下法是错误的，所以他说“而反下之”，邪气入里化热，和水
相结，这就形成了结胸。病发于太阳不应当下，泻下以后邪气入里化热，
所以叫热入。邪气入里化热，和胸膈间的水饮邪气相结，就形成了水热
互结的结胸证。病发于阴，是指的病发于里，除了太阳之外，其它都属
于里证。但是里证有可以泻下的热证实证，像阳明里实证，就可以泻下，
这里所说的病发于阴，是指的病发于里，但是这个里证，不是可以泻下
的热证实证，而是里虚寒证，所以阴又代表虚寒，里虚寒证用了下法就
更伤中焦之气，中焦气虚，无力斡旋。斡旋这个词，我们后面会专门讲
它是什么含义，中焦气虚无力斡旋，结果导致了中焦这个半上
