伤寒论-第74章
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又掰成二分之一，这就成了四分之一了吧，他说我还是不要吃这四分之
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第32 讲 结胸证（3）、脏结证
一，把这四分之一又掰成一半，就这么一小粒，吃完了泻了一宿，水样
泻，可见它的作用之厉害。你说那个一块，一块小小的巴豆的八分之一，
泻了一夜，这是个棒小伙子，他说郝老师，巴豆泻下力量很好。但是他
觉得呢，这种泻下作用它不象平常拉肚子，那个拉肚子越拉拉得没劲，
这个拉完了就饿，晚上就吃东西，吃完了就拉，拉完了就吃，所以他不
觉得没劲。“病在膈上必吐，在膈下必利”，其实从临床运用来看，用上
三物白散以后，既吐且利，又吐又拉，所以就使体内寒痰留饮，通过催
吐和泻下排出了体外。接着往下看这段话，比较有意思，“不利，进热粥
一杯”，有的人是体质比较特殊，吃完了之后呢，没有拉肚子，没有拉，
本来是想通过大便，把体内的寒痰留饮排出体外，结果吃完了他不拉，
你是不是接着给他吃药呢？慎重一点，不要接着给他吃药，“进热粥一
杯”，要先喝一杯热粥，一方面用这个粥来给他增加一些津液，最主要的
是，喝了热粥以后，增加药物的辛热之性，促进药物的吸收，因为喝完
热粥，胃部的毛细血管扩张了，那么胃肠的吸收能力提高了，促进药物
的吸收，来助药物的辛热之性的，这个药是辛热的，巴豆不是大辛大热
吗，来助药物的辛热之性。你看这就又是以粥来助药力的一个例子，我
们前面在讲桂枝汤的时候，说桂枝汤这张方子，养正力大，发汗力弱，
单用它的时候常常发不了汗，所以喝完桂枝汤以后，要喝热稀粥一升余，
然后盖被子，用热粥的这个热能来鼓舞中阳，进一步通过中阳的振奋来
鼓舞卫阳，然后达到祛邪外出而发汗的效果。那就是以热粥助药力以外
散，桂枝汤用热粥助药力以外散。以后在霍乱病篇我们会提到理中汤，
理中汤它所治疗的是脾阳虚、脾气虚、运化失司、寒湿内盛、升降紊乱
的下利，在服理中汤的时候，它也要求喝热粥，但是那是要求喝热粥助
药力以内温，桂枝汤喝热粥助药力以外散，理中汤喝热粥助药力以内温，
现在用三物白散如果不吐不利，那就喝热粥，助药物的辛热之性。如果
利过不止，这个人吃完了三物白散以后，唉呀，下利止不住，这个时候
怎么办？“进冷粥一杯”，进冷粥，实际上是制约药物的辛热毒性，客观
上它使胃肠粘膜收缩，减少了药物的吸收，或者减缓了药物的吸收，我
们说是用冷粥制约了药物的辛热毒性。所以这种药食并用的方法，值得
我们今天借鉴和学习。这样的话，我们就把结胸证的热实结胸和寒实结
胸这三个证候就都谈完了，我想这个小结还需要我给大家做吗？是不是
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郝万山讲伤寒论
练习练习让同学大家自己来做啊。那这样吧，我就现在大体给它做一个
小结，结胸因邪与痰水结于胸膈脘腹而命名，结胸，为什么把它叫做结
胸呢，因邪与痰水结于胸膈脘腹而命名，这是我们对结胸证一个基本的
概念，分热实和寒实两类，热实结胸又有大、小结胸之分，这是我们讲
的结胸的分类，下面我们具体说它的证治。大结胸证，为热互结于胸膈
脘腹的热实证，这个话我们都在黑板上写过，大结胸证，为水热互结于
胸膈脘腹的热实证，可因太阳病或少阳病误下而致，大家说了，我们前
面讲的这些条文都是太阳病误下而致的，还没有涉及到少阳病误下而致
啊，那么后面我们会提到，等我们以后讲心下痞证的时候，提到和结胸
证相鉴别，就有一条，是少阳病误下以后导致了结胸证，我把小结一块
写在这里，可因太阳或少阳病误下而致，也可因太阳表邪入里化热，热
与水结而成。有的是误治，有的是自然发展而来，也可因太阳表邪入里
化热与水相结而成。这个表邪入里化热，是化热入里呢还是入里化热呢，
温病学家强调的是先化热后入里，伤寒学者强调的是先入里后化热，我
想这个没有关系，这个主要是邪气入里以后，由于体内有阳气，阳气盛，
然后从阳化热，这个热和水结，这就形成了结胸证。水热阻遏气血，以
胸膈脘腹的疼痛为主证，所以的所有的结胸证，都是以胸膈脘腹的疼痛
为主证，所有的结胸证都有疼痛，其病位较高者，这是说的大结胸，其
病位较高者，证见，出现什么症状呢，证见胸痛、短气，汗出，烦躁，
项亦强，如柔痉状，治用大陷胸丸，治疗使用大陷胸丸泄热逐水破结，
峻药缓攻，泄热逐水破结，但是一定要加一句话，峻药缓攻，药虽然峻
烈，但是它加了白密两合，使药物作用和缓，使药效持续时间延长，这
就叫峻药缓攻。这是大结胸证的第一个类型，病位偏高的。其病位居中
者，证见心下痛，按之石硬，脉沉紧，或者伴有膈内拒痛，短气烦躁，
心中懊恼，但头微汗出，这些症状的病机我们在讲原文的时候都已经讲
清楚了。病位偏下者，病位偏中和病位偏下用的都是一个方子，所以在
症状上我们一块谈，病位偏下者，证见从心下至少腹硬满而痛不可近，
并且可以伴见不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热等阳明腑实证，应
当说不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热这本身不是结胸证的临床表
现，它是伴有阳明腑实证，可是这个证候因为结胸证重而且急，所以治
疗选用大陷胸汤泄热逐水破结，病位无论是偏中的还是偏下的，即使是
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第32 讲 结胸证（3）、脏结证
它伴有阳明腑实证，也仍然是用大陷胸汤泄热逐水破结。热实结胸证的
大结胸证，我们就把它归纳了这么三类，但是大结胸证兼表者，应先解
表后攻下，这是“其脉浮大，不可下”那一条，我们从条文中归纳出来
的，正气散乱而见脉浮大无力者，慎不可下，你应当非常慎重的不可以
泻下，以防虚脱，结胸证悉具而见躁动不宁者，为正不胜邪，预后不良，
在汉代那种条件下，已经出现了感染中毒性休克的，前期的临床表现，
这个病是很危重的，所以仲景说结胸证悉具而见躁动不宁的，这是正不
胜邪，预后不良，当然我们今天要中西结合，全力抢救。大结胸证，它
的临床表现、它的分类用方，以及大陷胸汤的使用禁忌，我们就都谈完
了。小结胸病，为痰热结于心下的证候，病位局限，正在心下，病势和
缓，按之则痛，脉浮滑，当然这个浮滑也是和大结胸证的那种脉沉紧相
对而言的，大结胸证的脉沉主病在里主邪结比较深，那个紧呢，紧就是
弦，紧呢是主水饮。小结胸病脉浮滑是邪结的比较浅，当然这个浮又主
热，滑主痰，是痰热结滞，病邪相对来说比较浅，浮主热，滑主痰，所
以治用小陷胸汤清热除痰开结。我们讲义上说的是清热涤痰开结，我觉
得用这个“涤”字呢有点稍稍的太过了点。所以我们改成清热除痰开结。
上述的大结胸和小结胸，合起来叫热实结胸，如果寒邪和痰水结于胸膈
脘腹就是寒实结胸，它有胸脘疼痛的结胸证的特征，但是没有热象，治
疗用三物白散温下寒实。结胸证我们就都谈完了，我想我们通过上次课
和这次课的讲解，大家对结胸证应当有个概要的了解了。北京第六医院
还用大陷胸汤治疗肠梗阻，但是这不是辨证用，肠梗阻不能诊断为结胸，
因为一般情况下的肠梗阻它不伴有腹膜刺激征，这是把这个方子扩大应
用了，我在这里要特别说清楚的是，《伤寒论》所说的方证它是特指的，
但是我们把一个方子在临床上的扩大运用，实际上这个方子临床运用的
范围远远超过了《伤寒论》中所说的这个证候的范围。我们上次谈到了
五苓散，可以治疗太阳蓄水证，在泌尿系统，在下焦，但是我们用五苓
散可以广泛地用于全身多处的组织间隙的水液的内留，包括甚至治疗脑
部的脑积水，这是五苓散的临床的扩大运用，并不是说脑积水就是太阳
膀胱蓄水证，所以这个概念我们应当能够分别清楚。《伤寒论》中的大结
胸证尤其是病位偏中的，心下痛，按之石硬，或者病位偏下，从心下至
少腹硬满而痛不可近，从今天的角度来看，它是局限性腹膜炎或者弥漫
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郝万山讲伤寒论
性腹膜炎，或者某些急变腹证引起的腹膜刺激证，它是这样的一个证候，
但是大陷胸汤我们如果扩大运用的话，比方说第六医院用于治疗肠梗阻，
肠梗阻中医辨证不是结胸证，它是杂病的实证的腹满，这个概念应当清
楚，不要认为肠梗阻是结胸证，只要它是个单纯性的肠梗阻，什么叫单
纯性的肠梗阻呢，比方说，食物团的梗阻、蛔虫团的梗阻，它不伴有肠
壁的血液循环障碍，不伴有肠坏死，他就不可能有腹膜刺激征，甚至他
也不可能有全身的发热，所以他没有腹膜刺激征，只有腹满、腹痛、呕
吐，没有全身的发热，这我们只能诊断是“腹满不减，减不足言”的杂
病实证，所以大陷胸汤，也可以治疗杂病中的实证，杂病腹满实证，这
是大陷胸汤在临床上的扩大运用，并不等于说肠梗阻就是大结胸证，所
以这个概念应当清楚。象我们在前面讲太阳蓄血证的时候，提到桃核承
气汤治疗太阳蓄血临床见到它的适应证是少腹急结，其人如狂，可是我
后来举了病例，用桃核承气汤来治疗月经失调，每到月经期出现精神狂
躁，那这个病你不能把它叫做太阳蓄血证，用桃核承气汤治疗这个病，
只是桃核承气汤在临床上的扩大运用。我们用桃核承气汤治疗，由于特
殊原因造成的肠道积血，肠道有瘀血内留，然后血液通过细菌分解代谢
以后，产生了大量的氨进入血液，刺激大脑，出现了这个病人晚上说胡
话，晚上狂躁不宁，我们用桃核承气汤以泻下，把肠道的瘀热排出体外，
精神安定了，那么这也是桃核承气汤的扩大运用，并不等于说肠道有血
液内留，这就是太阳蓄血证，所以这两组概念，我们一定要分得清楚。
结胸证我们就谈完了。下面我们看脏结证，关于脏结，我们上次课曾经
对它的基本概念说过一句话说什么叫脏结呢？脏结是内脏阳虚，阴寒内
凝，内凝就是凝结呀，内脏阳虚，阴寒凝结的证候，我们在这里只说是
脏结证不说脏结证治，因为《伤寒论》里对脏结没有提出过有效的治疗
方法。它是内脏阳虚，阴寒内凝的证候，所以它是个正衰邪实，有正虚，
有邪盛，而结胸证呢是一个纯实证它没有正气虚，所以这是不一样的。
我们看原文 129 条，“何谓脏结？”，什么叫脏结呢？答曰：如结胸状，
脏结在哪些方面象结胸证，就是胸膈脘腹的疼痛拒按，象结胸一样，疼
痛这个症状象结胸，但是“饮食如故”，饮食大体是正常的，因为什么因
为邪在脏而不在腑，没有影响到腑气，腑气还是通畅的，所以饮食大体
正常，但是“时时下利”，这是由于内脏阳虚，运化失司，阴寒不化，所
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第32 讲 结胸证（3）、脏结证
以它有时时下利，那么言外之意呢，结胸证常常饮食不如故，结胸证常
常饮食不正常，你想一个消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎的病人，我们
中医可以辨为结胸证，你说这种病人，他的饮食还能够正常吗？所以这
里的“饮食如故”说明脏结证病位在脏而不在腑，因此脏结证饮食大体
正常，言外之意是说结胸证饮食不正常，不能食，“时时下利”，这是脏
结的临床表现，是内脏阳虚，阴寒不化的特征，言外之意是说结胸证不
会有下利，结胸证没有时时下利。下面讲“寸脉浮，关脉小细沉紧”这
又是以脉象来代表脏结证的成因，“寸脉浮”，是指的寒由外来，浮是指
表邪呀，寸是候外的，寒由外来，不是阴寒凝结吗？这个阴寒凝结，从
什么地方来的阴寒，是从外来，“寸脉浮”代表寒由外来，关脉是候里的，
小细，是阴虚，小脉、细脉是一回事，是阴虚，沉是阳虚，阳气虚，后
面我们讲少阴病就可以提到“少阴病，脉沉者，急温之，四逆汤主之”，
沉是阳虚，由于阳气虚，鼓动无力，脉就沉，沉在体内，所以这是阴阳
两虚，紧主里寒盛，也主疼痛，所以“名曰脏结”，以这样的脉提示了内
脏虚衰，不仅有阳虚，也有阴虚，内脏虚衰，阴寒内凝，“舌上白胎滑者，
难治”舌上有白滑苔的，其实舌苔的“苔”字原本应当用肉月旁过来一
个台字，因为它是长在人体的舌面上，不知道后来怎么变成了草字头的
“苔”，结果现在草字头的“苔”倒成了正字了，肉月旁的胎人们倒不知
道是指的什么，原本应当是肉月旁的这个“胎”。“舌上白苔滑”，就是舌
上有白滑苔这是阳虚寒凝的表现，“难治”，为什么难治呀？正衰邪实，
攻补两难，你攻邪容易耗伤正气，你补正容易助邪气，所以说难治。130
条，“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也”，
脏结证由于有胸膈脘腹的疼痛，所以它需要和少阳病相鉴别，需要和阳
明病相鉴别，因为少阳病可能会有胁痛，阳明病可能会有腹痛，“不往来
寒热”说明这不是少阳病，它有胸胁的疼痛，但是它不往来寒热，说明
不是少阳病，“其有反静”这是和什
