伤寒论-第75章
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寒热”说明这不是少阳病，它有胸胁的疼痛，但是它不往来寒热，说明
不是少阳病，“其有反静”这是和什么病相鉴别呢，和阳明病相鉴别，阳
明病，阳明里热，阳明实热扰心，常常有烦躁，甚至阳明病也有心中懊
恼，所以现在“其人反静”说明不是阳明病，当然，也不是太阳病啦，
太阳病寒邪闭表，阳郁化热，也有烦躁，现在病人安静，所以说它不是
太阳病，因此“不往来寒热”和“其人反静”就除外了少阳、除外了阳
明，除外了太阳，“舌上胎滑者”和上面的“舌上白胎滑者”是一个意思，
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郝万山讲伤寒论
它提示了阴寒内凝，所以这样一个正衰邪实的证候，他说“不可攻也”，
不可以用苦寒攻下，这节课的时间到了，脏结证还有一条，我们休息一
会儿，下节课讲。
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第33 讲 心下痞证（1）
第33 讲 心下痞证（1）
大家好，我们接着上课。
我们上次课的最后，关于脏结证没有讲完。
我们说脏结症是内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的一种征候，脏结
症还有一条原文，这就是167 条。
打开讲义 79 页，看 167 条，“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹
入筋者，此名脏结，死。”病人平素胁下有痞块。《伤寒论》里所说的这
个痞，在许多情况下，它是指的一个自觉症状，就像我黑板上所写的，
是指的心下，也就是谓脘部自觉涨满堵塞不通的一个自觉症状。但是在
167 条所说的这个痞，不是一个自觉症状，而是指的一个肿块，要注意
呀，这个“胁下素有痞”是指的什么呢？是指的一个肿块，是指的肿大
的肝脾，肿大的肝脏和脾脏，连在脐旁。我们在城里很难见到这种病，
特别是在寄生虫病发生的地方，有时候，那个脾大到什么程度呢？脾不
是在左侧么？脾能大过脐中线，跑到脐中线的右侧来了，巨大的肝脾肿
大，所以这里所说的“病胁下素有痞，连在脐旁”，这就是那个巨大的肝
脾肿大，这是病程日久，寒积内聚，气血壅结所造成的。脏结辨证嘛，
病程日久，寒积内聚，气血壅结所造成的。“连在脐旁”，肿块连在脐旁，
当病症发作的时候，这个肿块疼痛“痛引少腹”。就是肿块疼痛，一
直连及少腹部也痛。疼痛向少腹部放散，连及到少腹部疼痛。“入阴筋”，
阴筋大家看注解，是指外生殖器，所谓 “入阴筋”是指的使阴筋挛缩。
因为叫阴筋，所以这个征候也叫“缩阴证”，因为这种证呢，多见于男性，
男性的睾丸，男性的阴筋，缩到腹部，这是由于腹部筋脉的剧烈痉挛，
给牵引进去的，所以叫“痛引少腹入阴筋”，使阴筋入，而男性的外生殖
器呢，又叫阳具，所以有的书上又把它叫做“缩阳证”。
“缩阳证”也罢，“缩阴证”也罢，都是指的使阴筋挛缩，“此名脏
结，死”，说这就是脏结，他的预后不良。这个征候是内脏阳衰，阴寒凝
结，气血壅滞，气滞血瘀，最后寒邪很盛，使三阴经寒凝、痉挛、疼痛，
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郝万山讲伤寒论
出现了这种情况。
在古代应当说这是一个由肝脾巨大肿大的一个病证，病程晚期以后
所出现的一种症状，血瘀，阴血枯竭，真阳衰微，经脉拘孪这些症状，
所以它的预后是不良的。可是，就是因为《伤寒论》提到了“痛引少腹
入阴筋者死”，今天我们在临床上，看到某些缩阴证或者缩阳证之后，无
论是病人自身还是病人的家属都惊惶失措，以为这东西一缩回去就没有
命了。
我们前几年遇到过好几例这种病人，然后病人的家属和病人自己都
惊惶失措，可是我们前几年遇到的这些病呢，他都没有胁下素有痞，他
都是新得的病，那么新得的病是什么原因引起的呢？有的是下河捕鱼着
凉，有的是房事过度，有的是房事过度之后，又马上是游泳呀等等的着
凉所造成的，引起的一时的肌肉痉挛造成的这种征候，对这种征候我们
医生心里应当有底数，他还不是死症。
我们遇到的那几例病人，用什么样的方法救治呢？实际上点三根艾
条，四根艾条一块点燃，然后让他的家属灸会阴穴，灸少腹部关元、气
海穴，灸上它三四十分钟，慢慢地肌肉痉挛就缓解了，用药的时候呢，
就用一些助阳的、散寒的（药），有的人舌苔很后腻，加上一些化湿的药。
脏结证仲景没有提出具体的治法，我方才所说的大剂量的就是多条
艾条来灸，也不是指的脏结证，那是指单纯的缩阴证或者叫做缩阳证。
对于脏结证来说，特别是 167 条，这是个巨大的肝脾或者是肝脾的
肿瘤，都可能导致这种情况，那么病一般是比较重的，所以仲景一条说
难治，一条说不可攻，一条说死，可见脏结证是一个比较重的征候。
脏结证放在这里主要和结胸证相鉴别，和心下痞证相鉴别的，脏结
证我们就学完了。
下面我们就谈痞证，痞证也叫心下痞证。心下痞它是一个自觉症状，
它是以心下胀满堵塞不通一个自觉症状。如果一个征候它是以心下痞为
主证的，我们就把它叫做心下痞证。如果一个征候在它的病程中可能会
见到心下痞，这个时候我们就不把它叫做痞证。只不过这个心下痞是在
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第33 讲 心下痞证（1）
某一个征候中的病程中可能出现的一个兼证，所以这种征候我们不把它
叫做心下痞证。
比方说我们在前面学过的桂枝人参汤证，它是里虚寒的下利，又兼
有表证的发热，仲景把它叫做协热而利。由于脾虚寒额下利它有脾阳虚，
脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿内凝，寒湿凝滞之后呢，使中焦气
机不畅，可以兼见心下痞硬，我们没有把它归属于痞证的范畴，是因为
那个心下痞硬在的桂枝人参汤证中仅仅是可能出现的兼证，而不是它的
主证，所以这个概念我们应当清楚。
我们在学太阳蓄水证的时候，提到过五苓散的适应证，五苓散证是
外有表邪，内有蓄水，水蓄下焦，膀胱气化不利，下边有小便少，上边
有口渴、消渴、烦渴，渴欲饮水，由于膀胱气化不利，水液不能外排，
下窍不利，水邪上逆，然后阻滞中焦气机，可能兼见心下痞，尽管后世
有人把它叫做水痞，但是我们仍然没有把五苓散证叫做心下痞证，原因
就是诊断五苓散证主要是小便不利，小便少，口渴，消渴，烦渴，消渴
饮水，而不是有心下痞我们才诊断五苓散证。所以这个概念基本明确了，
我们下面讲痞证的时候，我们就知道它们必须是以心下痞为主证的一组
征候。
先看 151 条“脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞，按之自濡，
但气痞耳。”这个“濡”字，我们在这里读“软”字，为什么读“软”字？
它实际上就是个“软”字，软、輭、这三个字是一个字，最古的时候是
这么写 （輭），后来呢改成繁体字是这么写 （软）现在就是这么来写 （软），
好，这个关系我们搞清楚了。这两个字（耎、需）是一个字，这个“需”
字又可以写“而”字底下一个“大”字，这两个字可以互写，我们接着
加偏旁，这两个字（渜、濡）又是一个字。我们现在改偏旁，这个字（渜）
把偏旁由三点水改成个“车”字，这两个字（輭、濡）是一个字。那么
我们现在明白了么、写成这个“濡”字，为什么可以是同“輭”字呢？
就是这样变化而来的。“按之自濡，但气痞耳”，心下痞它只是一个气机
的壅滞，它不是有形之邪的阻滞，所以它和结胸证不同，结胸证是心下
痛，按之石硬，在这儿是说按之自濡，气机的壅滞罢了，这是讲心下痞
的特征和结胸证相比较的。
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郝万山讲伤寒论
我们返回来看它的成因，“脉浮而紧”，这是太阳伤寒，而“复下之”，
你反而用了下法，“紧反入里”，这个“紧反入里”是指的邪气入里了就
形成了心下痞。
我们现在再和第 72 页 131 条相联系，72 页 131 条说“病发于阳，
而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也”。这个“阴”
“阳”怎么来解释？我们在前面那次课讲131 条的时候说，按照传统的
注家的说法，病发于阳是发于太阳，病发于阴是发于太阳之外的里，里
证有可下的，有不可下的。对于里证不可下的征候，误下就可能造成心
下痞证，我们当时也说了，和引用了第 7 条“发热恶寒者，发于阳也；
无热恶寒者，发于阴也”，也有人把那个阴和阳解释成三阴三阳，解释成
太阳少阴，解释成伤寒中风，所以对阴阳的确切的含义的解释，可以说
是众说纷纭，莫一是从。
如果我们把 151 条所说的“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作
痞”，是指的太阳伤寒表实证，再看 131 条“病发于阳”，那就应当是指
的太阳中风，太阳中风误下，热入就作结胸，“病发于阴”那就应当是指
的太阳伤寒，太阳伤寒误下就会造成心下痞。
所以如果是说研究《伤寒论》研究它的文字的话，我们可以这样抠
以 151 条反证 131 条那个“病发于阴”就是病发于太阳伤寒，这是一种
研究《伤寒论》的纯文字研究的一种方法。
但是在临床上我们没有必要这么做，你只要有这个征候，我们就用
这个方子治疗，至于这个征候到底是并发于里误下而来的呢？还是并发
于太阳伤寒误下而来的呢？关系都不大。
我们的人体这属于上，这属于下，这属于中，中焦这个区域我们把
它叫做半上半下，人体心火的下交，肾水的上奉，要通过中焦胃气的降
浊，脾气的升清，要通过中焦肺气的肃降，肝气的生发。要通过中焦，
所以中焦这个部位是人体阴阳、气血、水火、气机升降的枢纽。而且中
焦胃气对人体阴阳、气血、水火、气机升降有主动的调节和控制作用。
这个作用，叫做胃气的斡旋作用。
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第33 讲 心下痞证（1）
斡旋这个词我们今天在报纸上经常看到，是外交词令，如果两个国
家之间发生了什么贸易的纠纷，常常会有另外一个国家的总统，在这两
个国家都有一定威望的，那么他在今天访问这个国家明天访问那个国家，
在中间进行协调，所以斡旋就是一种协调作用。
你别看中焦胃的降浊，脾的升清，它不单纯是对消化系统机能的一
种影响，他对全身气机的升和降都有调节和控制作用，这个作用就叫做
胃气的斡旋作用。
好，首先我们明白了中焦是人体的一个枢机，是人体的一个枢纽。
什么枢纽呢？是半上半下之枢纽，叫做半上半下之枢纽。调节半上半下
之枢的主要是依赖胃气，别看胃气的降浊只是把饮食物让它通顺下行，
实际上胃气降浊的这个功能对全身气的升降都有调节和促进作用。你看
那个胃气上逆的恶心呕吐的人，手脚也冰凉了，全身脏腑机能也紊乱了，
当胃气虚或受邪气的干扰，或者是单独的胃气虚，或者是单独的受邪气
的干扰，或者是两个因素都存在，使中焦斡旋失司，枢机不利，则气壅
滞中焦，而成心下痞，所以心下痞就是这么形成的。尽管病人感到胃脘
部堵塞、胀满不通，医用手按压它的上腹部的话仍然是柔软的，为什么
呢？因为仅仅是气的壅滞，而没有有形之邪的阻滞，所以《伤寒论》的
151 条说“按之自濡，但气痞耳”。
下面我们就看心下痞的具体的分类和证治：第一个，看 154 条，“心
下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泄心汤主之。”有心下痞硬、心
下痞满这样的一个自觉症状，医生自然要用触诊的方法按压他的上腹部，
一按，按之是柔软的这显然是气机的壅滞，形成这种气机的壅滞的病机
“其脉关上浮”，关脉是候中焦的，这个浮，没有恶寒，没有发热，没有
头项强痛，所以它不是主表而是主热。
这种主热的浮脉，我们已经说过多次了，轻取即得，重按滑数有力，
是因为热盛鼓动气血，气盛血壅，血管扩张所造成的，这又是脉浮主热，
我们第几次遇到了？小陷胸证，脉浮滑，现在是大黄黄连泻心汤证，关
上浮，寸脉、尺脉都不浮，提示热在中焦，这是无形泻热，留扰中焦。
无形邪热，留扰上焦的，是虚烦证，无形泻热，留扰中焦，使中焦斡旋
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郝万山讲伤寒论
失司，枢机不利，而形成了心下痞，这个心下痞后世医家把它叫做“热
痞”，这是纯粹是由于邪气干扰所造成的，治疗用大黄黄连泻心汤泻热消
痞。
为什么叫泻心汤？《皇帝内经》有一句话叫做“中满者，泻之于内”，
所以这个“泻”字不是指的通大便，“中满者，泻之于内”气机壅滞在中
焦，中焦胀满的你就给它在里头通就�
