伤寒论-第76章
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所以这个“泻”字不是指的通大便，“中满者，泻之于内”气机壅滞在中
焦，中焦胀满的你就给它在里头通就可以了，所以就把它叫做泻心汤。
这个心不是指的心脏，而是指的心下，指的胃脘部，大黄黄连泻心汤只
有两个药，大黄二两、黄连一两，大家想想，既然是无形的热邪留扰中
焦，按之心下软，黄连一两，为什么还用大黄呢？大黄是清热泻实的呀。
它用大黄，在服用方法上，就采取了一种特殊的服用方法“上二味，以
麻沸汤二升渍之，须臾，绞去渣，分温再服”。麻沸汤是什么？我们讲义
上注滚开的沸水。可是我仔细琢磨这个话，好像有点重复。门一开，进
来一个男小伙子，大家都笑了，你说滚开的沸水，沸水就是开的，滚开
的沸水，难道还有冰凉的沸水吗？那是凉开水，那我觉得这个词有点别
扭，我们要改的话就改成正开的的水，或者说得更明确了。
为什么把它叫麻沸汤？因为正在沸腾的水水面上有许多小气泡，所
以就把它叫做麻沸汤，实际上就是用开水来浸泡，“二升渍之”，来浸泡。
泡多长时间呢？“须臾”。泡不要太长的时间，实际上最起码得泡5－10
分钟，不过你再泡得时间长，它水温降低了，它也提取不出其它得更多
得有效成份，我们临床泡 10 分钟就可以了。“分温再服”所以上面的量
是两次治疗量。为什么药这么做？取大黄的寒凉之气，来清中焦无形之
热，我们是取大黄清热的作用，大黄气寒、苦泻、味苦，苦是泻下的，
寒是清热的，取其寒凉之气，来清中焦无形之热，薄其苦泄之味（不取
它这个厚味）以防直下肠胃，这就是虽然用了大黄，但是用大黄目的在
于清热而不在于泻下，在服用方法上就用开水泡一泡就可以了。
确实有人做过这样的实验，用开水浸泡5 分钟，你再泡的时间长了，
那也还是这样，（泡）5 分钟、10 分钟就可以了，你再泡 15 分钟，水温
降低了，它的其它泻下成份也提取不出来了，它有很好的清胃热的作用，
还有很好的解酒的作用。
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第33 讲 心下痞证（1）
我们学校有许多韩国同学，韩国同学特别特别的爱喝酒，在韩国呢，
它那个酒里头都兑上水，因为怕喝酒多了之后呢就会醉了，醉了就容易
惹事，所以韩国通行的那个酒，就在白酒里面兑上水，你喝韩国这种白
酒是一点一点都不好喝，尽管我不喝酒，我喝它那个兑水的酒也不好喝。
所以韩国同学来了中国之后，又不兑水的酒那简直他觉得太好喝了，中
国的酒太好了，所以每一次都喝醉了，喝醉了同学们怎么办呢？泡大黄
喝，解酒，这是他们的一个发明。
大黄这个药煮 10 到 15 分钟，泻下作用最好，持续加温在 100 度左
右，你如果持续加温煮到半小时以上，泻下作用不仅不提高，大黄中的
鞣酸被提取出来了，鞣酸它是止泻的，泻下作用就很差。
过去我治疗一个胆道结石的病人，我那个方子没有写大黄后下，药
房也没有（给）单（独）包开，他胆道结石发作，我用了大柴胡汤加减，
大黄开始用10 克，他平素就大便干燥，他说我这个大便没有反应，没有
泻下，我就用到 15 克，他说还没有反应，我就用到 20 克，他说我这次
呢大便就拉了一次，后来还是干的，我就用到 30 克，居然还没有攻动他
的大便。我突然意识到，我就问他我说你这个药是药房煮的还是你自己
煮的，他说我自己煮的，我说你怎么煮的呢？（他说）药在一块儿煮，
我说你煮多长时间？（他说）他们说了这个药煮的时间越长效果越好，
我每付药第一次都煮一个小时，第二次都煮半个小时，我说怨不得怎么
30 克大黄还不泻下？因为鞣酸都提取出来了，他反而涩肠了。所以我后
来告诉他，你这个药绝对不能煮这么长时间，我说其它药煮半个小时，
当煮到15 分钟和 20 分钟的时候，大黄后下。这次我用的是10 克大黄就
让他拉了一天，可见大黄中的有效成分你想让它干什么，煮药的时间上
要区别开来。所以我很奇怪用了30 克大黄怎么能不泻下呢？原来他第一
遍就煮一个小时。
这是大黄黄连泻心汤。
第164 条，“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不
可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤；攻痞宜大黄黄连泻
心汤。”这是一个热痞的病人，又兼有表证。心下痞是热痞，恶寒是有表
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郝万山讲伤寒论
证，我们说表证兼里实，应当先解表后攻里，心下痞证，是无形热邪留
扰中焦，对于热痞来说，它还不算一个里实，但是它这个里证呢，需要
用大黄黄连泻心汤，尽管我们在吃这个方子的时候，用开水浸泡，不取
大黄的泻下作用，但他毕竟是个攻里的药，用了大黄就把正气撤向于体
内，所以在这种情况下一定要先解表后治痞。
解表用什么方子？不能用麻黄汤，用桂枝汤就可以了。攻痞呢，用
大黄黄连泻心汤。这就强调了表证兼热痞的（宜）先解表后攻里。
下面，151 条“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”，心下
痞，是热痞，无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋作用，使气机壅滞
在中焦，这个恶寒和汗出，是肾阳虚，表阳不固他才汗出，肾阳虚，表
阳当然就不固啦，肾阳虚，表阳不固，就会有汗出，肾阳虚，表阳不足，
温煦失司，他就有恶寒，你怎么知道这个恶寒汗出不是表证？它没有发
热。它也没有脉浮，肾阳虚，表阳不固，则阳不摄阴，而出现了汗出，
表阳不足，温煦失司，就出现了怕冷。对于这个病人来说，中焦有无形
之热，下边有肾阳虚，外边有表阳不固，寒热错杂，仲景用了附子泻心
汤，寒热同治。
附子泻心汤有大黄、黄连、黄芩三个药，是清中焦无形之热的，用
附子一枚“炮，去皮，别煮取汁”，别煮就是另煮，别煮是另外煮，另外
煮取药汁。大黄、黄连、黄芩这三个药，我们今天把它叫做三黄泻心汤。
以此推测，前面的大黄黄连泻心汤似乎应当有黄芩，只不过在刻书的时
候，或者是刻丢了，或者是什么原因因为附子泻心汤里头，大黄、黄连、
黄芩这三个药都有嘛，所以我们今天市场上就有三黄片。这三个药要清
中焦无形之热，所以“上四味，切三味以麻沸汤二升渍之”要清无形之
热，所以要泡“三黄”，“三黄”要用开水浸泡。而附子呢，另外煮，煮
了之后取药汁，附子为什么要另外煮呢？因为附子这个药，它温阳散寒，
可是它里头有乌头碱，乌头碱是容易使人中毒的。最轻的容易使他嘴唇
发麻，舌头发麻，严重的可以导致呼吸麻痹而死亡。
据说古代一些毒箭，就是用附子、就是用乌头做成的浸液浸泡以后，
来抹在箭头上泡这个箭头，然后射中这个动物后，动物就被麻醉而昏过
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第33 讲 心下痞证（1）
去了，射中人以后，人就会中毒，所以附子中的乌头碱，是有毒的。这
种乌头碱怎么样才能被破坏呢？必须在高温下才能够被破坏，我们一般
的习惯，要是炮附子用10 克的话，它的乌头碱含量也有限，我们煮半个
小时就可以了。如果你要是用10 克以上比方说附子用上20 克、30 克我
们一定要煮一个小时，煮一个小时以上。
原来我们在东直门医院有一个老大夫，他特别善于用附子，他是（以）
治痹症为特长，治疗痹症呢他常常用乌头、用附子，附子一般都是用30
克，有时还用60 克，他过去用药的时候，我跟他抄方，用30 克的时候，
他让病人一定要煮一个小时，要用60 克的时候，他让病人一定要煮两个
小时。病人就说了，大夫那我们煮着煮着药汤都给煮干了，你想这两个
小时，要耗好多水呀？那我们是加凉水呀还是加热水呀？我们这位老师
特别小心谨慎，他说，要一加凉水的话，温度一低，持续的破坏乌头碱
的这种效果，就达不到，你这边要坐上一壶热水，要加水的话一定是加
热水，怕这个水液的温度降低，所以他特别小心谨慎。
后来我突然想到一个问题，你说这个饺子，那个大锅煮饺子，要煮
上一斤饺子呢，5分钟煮熟了，要煮上两斤饺子难道我们要煮10分钟吗？
好像也是 5 分钟就煮熟了，但是有个前提，这个锅要足够大。我就觉得
老师（用）60 克的附子，不需要煮两个钟头，我觉得一个钟头也就可以
了，30 克的附子你在锅里头煮，能够达到把乌头碱破坏的作用，60 克的
不一个小时也能破坏吗？可是我们这个老师脾气很怪，我不敢直接这么
说。
有一天。我们一起看病，还有一个师兄和我一起实习，然后我就给
师兄出了了题，我说，师兄呀，你看咱一大锅水煮饺子，如果是一斤饺
子煮（的话）你一般用几分钟呀？师兄认真地说（他说）哎呀，我煮饺
子一般 5 分钟，咱们捏的饺子，5 分钟就煮熟了。我说这个锅要足够能
够盛下两斤饺子的话你几分钟煮熟呀？他说，两斤饺子我也5 分钟煮熟，
那位师兄也以为我在咨询煮饺子的事情。我们的老师很聪明，听完了之
后，眨巴眨巴眼，二话没说，第二天开始，他开60 克附子的时候也让病
人煮一个小时。
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郝万山讲伤寒论
所以我想乌头碱的破坏煮附子的话，不管你用多少但是一定要有足
够的水，煮一个小时就可以了。（在）日本日本人他用高压锅来煮附子，
高压高温，20 分钟，不管有多少都可以了，把乌头碱就都给破坏掉了。
所以附子要专煮取汁，防止乌头碱中毒。大黄、黄连、黄芩要另外浸泡，
不可以提取大黄中的那个泻下的那些苦味而只取它寒凉之性，来中焦有
无形之热，附子泻心汤在煮药方法上是一个特殊的一个方子。这点我们
一定药掌握。
应当说附子泻心汤它所治的这个痞证，仍然是热痞，而不是寒热痞，
它只不过是热痞兼有阳虚，所以在治疗上才寒热并用。
关于心下痞证，我们今天不可能谈完，但是我想呢，149 条以后，
讲的是半夏泻心汤证，生姜泻心汤证和甘草泻心汤证，这三个泻心汤证，
它们的病机相雷同，都是胃气虚，又伴有邪气的干扰。半夏泻心汤证是
伴有痰邪的干扰，生姜泻心汤证是伴有水邪的干扰，甘草泻心汤证是伴
有外来客热邪的干扰。
他们的临床证候都有中焦气机壅滞的心下痞为主证，同时又有胃热
气逆、胃气上逆的表现，或者呕吐，或者干噫食臭，或者干呕心烦不得
安，同时又有脾寒气陷的表现，肠鸣下利，症状表现雷同，病机相接近。
当我们下次课要学习这三个方证的时候，我希望大家能够事先预习
一下，以便我们讲的时候大家对这个病机、对这个适应症，对他们三个
方证之间的鉴别能够容易掌握。
由于时间关系我们今天的课就讲到这里，下课，谢谢大家。
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第34 讲 心下痞证（2）
第34 讲 心下痞证（2）
大家好，我们上课了。
我们上次课讲的是心下痞证。所谓心下痞证是指以心下痞这个症状
为主证的一组证候，心下痞是一个自觉症状，它是指病人自觉心下，也
就是上腹部，也就是胃脘部自觉堵塞胀满不通的一个自觉症状，如果这
个证候是以心下痞为主要临床表现，这样的证候我们就把它叫做心下痞
证。
中焦是人体的半上半下之枢，心火的下交，肾水的上奉，肺气的肃
降，肝气的生发，胃气的降浊，脾气的升清，都要通过中焦，而且中焦
胃气对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降，有主动的调节和控制作
用。
我们上次课把这种中焦对人体的阴阳、气血、水火、气机的升降的
主动的调节和控制作用叫做中焦的斡旋作用。
当胃气虚，或者由于邪气的干扰或者既有胃气虚又又邪气的干扰，
导致中焦斡旋失司的时候，中焦就会出现枢机不利、气机壅滞，因此就
出现了心下痞这样的一个主证。
我们上次课谈到了热痞、谈到了热痞兼阳虚。所谓热痞是无形热邪
留扰中焦，干扰了中焦的斡旋机能，使中焦斡旋失司，枢机不利。它的
临床表现是“心下痞，按之濡，其脉关上浮”，关脉是候中焦，浮是主热
的，这我们在上次课都谈到过了，说明这个心下痞是无形热邪留扰中焦
所导致的。它胃虚的情况并不明显。
为什么说心下痞按之濡呢？这是和结胸证，水热互结的热实证相比
较、相鉴别的。大结胸证，心下痛，按之石硬而心下痞证是热邪没有和
有形的病理产物相结，所以上腹部按之柔软这是和结胸证相鉴别的一个
很关键的证候。
无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋机能，出现了心下痞，在治
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郝万山讲伤寒论
疗上用大黄黄连泻心汤。《伤寒论》中的大黄黄连泻心汤只有大黄和黄连
