伤寒论-第79章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
消痞。
半夏泻心汤这张方子，由七个药所组成，在组方上很有特色，它既
有辛开、苦降、甘调并用，也有黄芩、黄连来清上热，干姜、甘草来温
下寒，半夏化痰而降逆止呕，还有人参、甘草、大枣来调和中州，可以
说是一个非常典型的寒热并用、攻补兼施的方子。今天我们在临床上广
泛的用于治疗各种慢性的胃肠炎。
这张方子属于和解剂之一，所以张仲景要求煮后去滓再煎。那么煮
后去滓再煎，到底它有什么样的科学意义和价值？现在在临床上还研究
得不够，因为没有更多的人去对照，比方说，这组病人，我是用煮后去
滓再煎的方法来服药，那组病人，我是用一般的煮服方法来服药，然后
进行对照。由于这个对照组的设计和临床操作起来比较难，因为它疾病
的轻和重不同，所以就难以统计。
但是有人就柴胡汤中的柴胡作了试验观察，小柴胡汤是要求煮后去
滓再煎的，小柴胡汤中的柴胡，具有解热作用的主要是柴胡皂甙。柴胡
皂甙具有 A、B、C、D 四种皂甙，其中有两种解热作用好，有两种解热作
用差。这种含量哪个多，哪个少，是可以在药液中测定的。研究人员发
现，如果在煮了一遍后，把药渣滓去掉，测定一下它具有解热作用的柴
胡皂甙的含量；然后把药汤加热浓缩以后，再去测定具有解热作用的柴
胡皂甙的含量，发现解热作用差的那两种柴胡皂甙，就转化成了解热作
用好的那两种柴胡皂甙，也就是说煮后去滓再煎，对小柴胡汤中的柴胡
来说，可以提高它的解热作用。
·425 ·
… Page 436…
郝万山讲伤寒论
这仅仅是实验研究证实了煮后去滓再煎的一个侧面，一个药物中的
几种成分，说明它是有依据的，有科学道理的。
所以我们今天在临床上，如果病人的条件许可的话，对和解剂采取
传统的煮后去滓再煎的话，可能对疗效有所帮助。
我们说，在伤寒论中，煮、渍、煎、熬、烊，烊化的烊，阿胶不是
烊化吗，他用的都很严格，尤其是煮和煎，用的很严格。但是在《金匮
要略》里，用的就不严格了，加上药，加上水，该用煮字的时候，结果
有多处他改成了煎字。这是怎么回事？
因为到了晋朝以后，煮和煎的含义就逐渐混淆起来了。在《金匮要
略》把煮改成煎字，这绝不是张仲景的本来面貌，那一定是晋朝的人在
抄书的时候，觉得煮和煎没有什么差别，因此就把许多煮字换成了煎字。
所以我们在读《金匮要略》的时候，就不能对所有的《金匮要略》中的
煎字，按照西汉杨雄《方言》中的“凡有汁而干谓之煎”这样来解释。
这是我提醒大家要注意的。
所以一本书的语言特色，不仅提示了作者是什么地方的人，具有地
方特色，也提示了这本书是什么时代的人抄写，或什么时代的人整理的。
因为语言也有它的时代特色。
我们接着往下讲，看生姜泻心汤证。生姜泻心汤证就是黑板上我所
列的心下痞证的第四个，水气痞。
原文157 条：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，
胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”这个病原来是个外
感病，用过汗法之后，表证已经解除了，但是可能是汗法不太得当，伤
了里气，伤了胃气，结果就导致了胃中不和。所以首先有胃气虚这样一
个问题，再加上原文说“胁下有水气”，这实际是提示了有水邪的干扰。
胃气虚就容易导致中焦斡旋失司，枢机不利，“胁下有水气”提示了有水
邪的干扰，再加上胃气虚，于是乎就出现了心下痞硬这样的主证。这个
硬也是一个自觉症状，不是医生按着硬。因为仲景有几处说“心下痞，
按之软”，“按之心下软，但气痞耳”，几次这样提，所以这个硬不是医生
·426 ·
… Page 437…
第35 讲 痞证及其类证
按着硬，而是病人自己觉得这个堵得太严重了，心下堵塞太严重了，这
是个自觉症状。
上面的胃热气逆，它的表现是什么？干噫食臭。噫这个字，在古代
汉语里有两个读音，如果做叹词读的话，应当读yi，我们读《蜀道难》
的时候，“噫吁兮，蜀道难，难于上青天。”那个噫就是这个字，这是作
叹词的时候。如果作“饱食之息”的话，《说文解字》怎么解释它呢？饱
食之息，就是吃饱饭了，特别是你喝了饮料，含有碳酸这种饮料，喝完
了“咕噜”打个嗝，这个就叫噫（ai4），因此，“噫”同嗳气的“嗳”。
所以在这里我们不应当读“干（yi）食臭”，而应当读“干（ai）食臭”。
这个字有两个读音，在这里应当读干（ai）食臭。食臭的臭当什么讲呢？
臭本身当气味来讲。
实际上气味芳香的在古代也叫臭，古人有句话，叫“其臭如兰”，说
芳香的味道象兰花一样。如果这个气味是秽浊的，也叫臭，那就是臭味
了。在现代汉语里，遇到这个字，只是臭味而没有香味的意思。那么在
这里的干噫食臭是指的什么呢？有两种情况，打嗝有饮食的气味，饮食
味。比方说早晨说的油饼，到了中午打了个嗝，结果还是早晨油饼的味
道，中午吃饭之前打个嗝，结果还是油饼的味道，你说他消化得好吗？
消化不好。晚上吃的猪肉大葱的包子，或者鸡蛋韭菜的饺子，第二天睡
醒了打个嗝，怎么还是晚上的包子味啊？怎么还是晚上的饺子味啊？你
说他消化好吗？所以，遇到这样的病人，可以写干噫食臭，就是饮食味。
还有一种情况，是饮食的馊腐味，打一个嗝，那种过度发酵的，发酸发
臭的味道，这当然更是消化不好的临床表现了。所以在临床上这两种情
况我们都可以把它看作干噫食臭的表现。这是胃热气逆的表现。
下面的症状，脾寒气陷，又兼水邪，所以他就出现了肠鸣，下利，
原文怎么说的呢：“胁下有水气，腹中雷鸣下利”，这个腹中雷鸣听起来
似乎有点夸张，可是那个肠鸣音亢进的人，肚子咕噜咕噜响，真有点隐
隐约约象远处雷声的飘来。
有一次我在门诊看一个病人，他坐在那儿，我就隐隐约约听到雷声
从什么地方飘来，我从窗户上一看，朗朗乾坤，我说哪儿打雷的，那个
·427 ·
… Page 438…
郝万山讲伤寒论
病人笑了，说“大夫，不是打雷，是我的肚子。”所以最初学《伤寒论》
的时候，我觉得《伤寒论》的症状的描述，从来不夸张，我只是看到腹
中雷鸣的时候，我觉得张仲景有点夸张。结果当遇到这上病人的时候，
我才觉得，张仲景确实是听到肠鸣音的亢进，就象隐隐的雷声一样，所
以这个肠鸣音，不是声音大得象雷声，而是咕隆隆象雷声。这是脾寒气
陷，又兼有水邪浸渍胃肠的表现。
这个胁下有水气，是个病机的术语，当然，你也可以把肠鸣音亢进，
看成是肠道有一些水液。既然是有水，在临床会应当见到小便少，或者
轻度的水肿。后世医家就给它补充说，生姜泻心汤的适应证，可以见到
小便少，可以见到轻度水肿，这正是有水气的表现，正因为如此，我们
把它叫做水气痞。痰气痞是由于有痰邪又有气机壅滞所致的痞，水气痞
是指由于有水邪又有气机的壅滞所导致的痞，治疗用生姜泻心汤，和胃
降逆，散水消痞。
生姜泻心汤的药物组成是在半夏泻心汤的基础上，把干姜由三两变
成一两，干姜的量减少了，而另外又加了生姜四两。用生姜干什么？化
饮消水。
后世有个五皮饮，其中就有生姜皮，但是在张仲景那个时候，生姜
就有消饮化水的作用，并没有把皮和姜分开。我们今天又返本归真回到
了张仲景的时代，生姜也不再分皮了，所以我们要消饮化水开生姜就行
了，药房没有生姜皮。
生姜泻心汤和半夏泻心汤的适应症，在病机上，在主证上非常相似，
只不过它兼有水气，而且在临床辨证上我们可以见到舌胖、舌苔水滑、
小便少、水肿这些兼有水邪的征兆，所以有时候在用生姜泻心汤的时候，
光靠生姜来消水邪是不够的，常常要加茯苓。
下面我们看158 条，甘草泻心汤证。“伤寒中风，医反下之，其人下
利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医
见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客
气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”这个证候，是胃气虚，又有客热
上扰。所谓客热，是外来的热邪，由于这两个因素，胃气虚，客热上扰，
·428 ·
… Page 439…
第35 讲 痞证及其类证
导致了中焦斡旋失司，枢机不利，出现的主证是“心下痞硬而满”。中焦
气机壅滞以后，上面出现了什么情况呢？胃热气逆，本来已经形成了，
再加上客热上扰，所以就出现了干呕心烦。干呕是胃热上逆，心烦是客
热上扰，不得安。既有呕吐又有心烦他能够安宁吗？干呕心烦不得安，
这是上面的症状。
下面的症状对于甘草泻心汤的适应证来说，脾虚最重，脾寒气陷，
因此就出现了“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣”，腹中雷鸣还是那个
肠鸣音亢进，肠蠕动得太快，食物还没有来得及消化就排出去了。
在《伤寒论》中，出现“谷不化”的，一个是我们现在讲的甘草泻
心汤证，一个是我们今后要在少阴病篇中讲的，四逆汤证，通脉四逆汤
证，白通汤证。少阴病出现下利清谷，完谷不化，那是因为肾阳虚衰，
火不暖土，腐熟无权，那个病机我们以前说过。底下没有火，饭做不熟。
那个下利，也可能是一天一次。但是不管多长时间拉一次，都是饮食不
能消化的，这是阳虚的表现。这里的下利谷不化，不是火不暖土，是粮
食从消化道走的时间太短，走得太快，就象锅里放上米，放上水，在火上
应该是半个小时把饭做熟，你只用了五分钟，你就想吃饭，米当然是生
的。所以“下利日数十行”，拉得太快，肠蠕动太快，所以还没有来得及
消化，因此我们对这种情况，不用益火培土的方法，而用健脾益气的方
法。
医生见到有心下痞硬而满，用过下法之后还是这样，他就误认为有
形之邪还没有排尽，所以就“复下之”，再用下法，结果导致了心下痞硬
更加严重。仲景怎么解释呢，说“此非结热”，这个心下痞硬而满，不是
热邪结在中焦，“但以胃中虚”，这仅仅是胃中虚，也就是我们这里所说
的胃气虚，“客气上逆”，也就是我们这里所说的客热上扰，这仅仅是胃
气虚，又加上客热上扰，“故使硬也”，这才使气机壅滞在中焦。由于气
机凝结比较重，所以病人感觉到心下胀满堵塞，堵得很实在，但这不是
一个实证，而只是无形气机的壅滞，“甘草泻心汤主之”，用甘草泻心汤
来治疗。
甘草泻心汤以甘草为君，甘草是补气的，有和胃补中，消痞止利的
·429 ·
… Page 440…
郝万山讲伤寒论
作用。甘草泻心汤中的甘草由原来的半夏泻心汤中的三两增加一两，加
到四两，来提高它补中气的作用。剩下的药和半夏泻心汤是一样的。
非常遗憾的是，赵开美《翻刻宋版伤寒论》中这个方子没有人参。
可是在《金匮要略》的甘草泻心汤里，是有人参的，所以我们认为这是
《宋版伤寒论》它所依据的那个本子，应当是把人参丢了。宋代国家校
正医书局林亿他们在校这一条的时候他就有一个注释，说这个应当有人
参，原底本没有，所以我们也没有随便敢把它加进去。为什么应当有人
参，因为在这三个方证中，本证是胃气最虚的，下利最重的，因此用人
参，用甘草来补中气之虚。治疗这种下利，这是应当的。许多注家都这
么认为。所以我们在临床上，用甘草泻心汤的时候，应该用人参。当然
也有个别注家说，这是张仲景的一方二法。什么叫一方二法呢？都是甘
草泻心汤，如果客热上扰明显的就不要用人参了，这就是例子，有明显
的客热上扰。如果客热上扰不太明显的就要用人参补气。这是后世有些
人认为。
其实这个想法我并不太赞成。为什么？汉代的人参所用的人参不是
我们今天的东北长白山的人参，更不是高丽参。那个时候，东北这个地
区，还不属于汉代所管，张仲景不可能用进口的人参。张仲景用的是什
么人参呢？用的是上党地区的五加科的一种植物。上党地区就是今天的
长治了，山西晋东南地区，在汉代，晋东南地区有五加科的人参，也有
桔梗科的党参，人参和党参不是一个科属的。五加科的人参和今天长白
山的人参作用有什么不同呢？上党地区的五加科的人参作用介乎于现在
的人参和西洋参之间，既有比较好的补气的作用，也有较好的补津液的
作用。所以在白虎加人参汤的适应证中，热那么盛，热盛耗津，热盛耗
气，出现了大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲饮水数升，口渴那么厉害，
热那么盛，它仍然要用人参，它绝不是我们今天的东北的人参。要是东
北的人参它还不助热啊？�
