伤寒论-第86章
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所说，它是有行气血、调阴阳、决死生、处百病、调虚实的作用。它对
人体的生理有重要影响，它是人体最大的调控系统。
我们在这里讲了足阳明胃经从头到脚、行于头、面、胸、腹，络脾
属胃，它就沟通了脾和胃之间的表里关系。
另外我们还要谈一下它的经别。
足阳明胃经的经别上通于心，阳明里热内盛，阳明实热内盛的时候，
为什么可以出现谵语，出现烦躁，出现心中懊憹，这就是阳明经别上通
于心。经络作为一个病理信息的传导途径，就使阳明的浊热循经上扰心
神，而出现了心主神明功能失常的一些症状。
这是我们讲的经络。
关于阳明的腑涉及到了胃肠，我们这里笼统地说胃肠，应当包括胃、
大肠和小肠。当然我们讲生理的时候，重点讲胃和肠。胃的功能主要是
受纳、腐熟水谷。肠道的作用主要是传输、排泄糟粕。受纳、腐熟水谷，
传输、排泄糟粕，这就是整个胃肠的功能，我们用这样的话来概括。它
的气有一个特点，以降为顺，阳明的气以降为顺，以通为用，六腑都是
以通为用。
这是我们非常概括地来谈论胃肠的功能。脾和胃相表里，都属于中
州。
既然谈到了阳明，就要和太阴脾联系，把它们的功能结合起来谈，
脾和胃纳化相依，什么叫纳化相依？胃是主受纳的，脾是主运化的，只
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郝万山讲伤寒论
有胃能够受纳，脾才能够运化，脾能够运化，胃才可以继续受纳，这叫
纳化相依，谁也离不开谁，升降相因。
胃是主降浊的，脾是主升清的，胃能够降浊，脾才能够升清；脾能
够升清，胃才能够降浊，所以叫升降相因，升和降谁也离不开谁。
燥湿相济，这里所说的燥是生理的，是说胃是靠它的阳热之气来腐
熟水谷，这叫胃主燥；脾是靠它所吸收、所输布的津液来滋润胃肠的，
脾靠它所吸收的水谷精微和津液来滋润全身，来滋润胃肠，这叫脾主湿，
所以这里的燥和湿不是病理的，而是指的一种生理功能。胃靠它的阳热
之气来腐熟水谷，脾靠它所吸收的水谷精微和津液来滋润胃肠、这两者
之间，燥和湿之间，应当相互制约，相互滋助，使胃的阳热不太亢盛，
使脾的津液能够正常输布而不是变成水湿，这叫燥湿相济。
因此脾和胃，它们的共同的生理功能完成了人体饮食物的受纳、腐
熟、消化、吸收、传输、排泄的功能，是气血化生之源，是人体的后天
之本。
所以阳明病如果治疗不得当，过度地泻下，就会导致脾阳损伤。而
太阴脾的病，当阳气恢复，太阴脾的湿浊、浊邪不化的时候，脾阳恢复
以后，邪气就可以从阳明燥化而外出阳明，所以后世医家就有“实则阳
明，虚则太阴”的说法，这就表明了阳明病和太阴病之间的密切关系。
生理中的腑我们就谈完了。
生理中的阳气，阳明的阳气，从它阳气的量来说，它是二阳，阳气
的量不如太阳三阳那么强大，太阳阳气的量是最大的，是三阳，后世的
人把它叫做巨阳，把它叫做大阳，因为人体的体表面积最大，如果阳气
的量要不够大的话，就不足以肥腠理，司开合，卫外而为固，所以从生
理的角度来说，太阳阳气的量是最大的。阳明的阳气的量次于太阳，它
的作用部位是在胃肠道，阳明的阳气的作用部位是在胃肠道，太阳阳气
的作用部位是体表，这是不一样的。阳明的阳气有什么功能呢，也就是
我们刚才所谈到的腐熟水谷的功能。我们有时候喝凉水，有时候吃生的
饮食、有时候我们吃生牛肉、生猪肉，腌过以后就那么吃，吃生鱼片，
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第38 讲 阳明病概说
看看我们在炖牛肉的时候，放到高压锅里头，高温高压 20 分钟，30 分
钟，40 分钟，还要那么炖。有时候我们吃那个新鲜的小牛肉，那么一泡
一腌就吃，也一样能够消化，所以我们胃肠中的这种阳热的能量不比我
们那种高压锅的那种阳热的能量低多少。我是个比喻啊，所以这个阳气
是强大的，腐熟水谷它是需要热能的。另外，传输、排泄糟粕它也需要
阳气，也需要热能，所以阳明阳气的作用部位是在消化道，是在胃肠。
它的功能呢，主要是腐熟水谷靠热能，变化糟粕靠热能。你把饮食物怎
么能够变化成糟粕？脾把营养物吸收走了，这个食物的渣滓，怎么能够
变化成糟粕，没有热能是不行的，所以变化糟粕靠热能，这就是阳明阳
气的功能。
太阳主表，是因为太阳的阳气输布于体表，有温养体表，调节体温
和防御外邪的作用，所以我们说太阳主表，当体表的阳气被风寒邪气所
伤以后，自然而然地我们就把它叫做太阳病。阳明主里，我们说是阳明
的阳气作用于消化道，作用于胃肠道，胃肠道是人体的最内部的器官，
当然我们说它主里了。它有腐熟水谷的作用，有变化糟粕的作用，它和
太阳主表这个功能，完全是不同的，一个是在体表，一个是在体内，所
以说太阳主表，阳明主里的。当太阳的阳气被热邪所伤，两阳相争，出
现大热、大实的证候的时候，我们就把它叫做阳明病，就叫做里证，这
是显而易见的，这是完全可以理解的。
下面我们谈谈概说的第四个问题，阳明病的证候分类和治法。
在一般情况下，根据注家将六经的分类，可以把它分为本证和变证
两大类。所谓本证呢，就是涉及到这个系统的经脉、这个系统的脏腑的
这种证候。所谓变证呢，就是误治或者失治以后，病情发生了变化，它
可能和本系统有关，但是主要是和本系统的关系不是特别密切的关系，
这叫变证。当然这种分类，也有不注家持不同的想法，但是我们五版教
材就是这么分的，我们还是按照这样的分类来讲。
从本证来讲，有邪在经的时候。邪在经脉，阳明邪在经脉的时候，
我们在讲太阳病篇的“太阳与阳明合病，喘而胸满者不可下，麻黄汤主
之”的时候提到过。我们在讲“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主
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之”的时候，也提到过。我们在讲“太阳与阳明合病，不下利但呕者，
葛根加半夏汤主之”的时候，也谈到过。我们那里所说的阳明病，就是
指的阳明经脉受邪的证候。
比较遗憾的是在《伤寒论》中，没有一条原文是完整系统地来谈阳
明经脉受邪的临床表现，因为阳明经脉受邪的证候在临床上持续时间很
短，原因就是我刚才说的阳明的阳气它不作用于体表，它作用在消化道，
它作用于内里，所以阳明经脉一受邪，这个邪气呢非常容易循经入里化
热，所以阳明经脉的证候在临床上持续时间，一会儿我们讲原文的时候
就可以知道非常短，至多只有一天时间，到第二天它就变了。正因为它
持续时间短，医生常常见不到它，所以不被后世人们所注意。但是我们
应当知道有这种证候，它的临床表现就是前面在太阳病篇我给大家写的
《医宗金鉴》的那个歌诀，大家也许还记得，“葛根浮长主阳明，缘缘面
赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”它所描述的证候是既有
发热、恶寒，这种风寒邪气侵袭体表的，初起阶段的这种临床表现，但
是它没有头项强痛，你不能够诊断是太阳病，它出现的却是额头疼痛，
目痛鼻干，缘缘面赤，就是满面通红，这是阳明经脉循行路线上阳明阳
气被风寒邪气所郁的一种表现，所以它是阳明经表受邪，我们把它叫做
阳明经表病，也可以把它叫做阳明经证，本来在治疗上可以用葛根汤，
特别是头面部症状经脉气血不和的症状明显的可以用葛根汤，因为葛根
这个药本身就是入阳明经的。也可以用桂枝汤，在什么情况下用桂枝汤
呢？在缘缘面赤、额头疼痛，目痛鼻干这些经脉阳气郁滞的症状不特别
明显，而有一点儿，就是说不是特别严重，经脉受邪的症状不是特别严
重，但是在全身症状上表现为有汗的，这个时候用桂枝汤，所以桂枝汤
也可以治疗阳明表证。如果全身的表现是无汗的，那还可以用麻黄汤，
完全是寒邪闭郁了阳明经表的阳气，全身表现为无汗，而额头疼痛，缘
缘面赤，目痛鼻干，这种症状又不特别突出，那就用麻黄汤；如果面部
的症状特别突出，额头头痛的症状特别突出，那就用葛根汤。
所以阳明经表的证候，也是用这三个方子。不过我们五版的教材没
有选这些条文，所以这些内容，我只是在概说里这么简单的一谈，这个
大家知道就可以了。
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第38 讲 阳明病概说
第二个证候是阳明热证。
按照我们教材的分类，有热在上焦的，有热在中焦的，还有热在下
焦的，为什么可以把热在上、中、下三焦的都归属于阳明呢，都可以把
它叫做阳明热证呢？这就是因为阳明经脉行于头面胸腹，我们刚才所说
的，缘缘面赤、额头疼痛，那是阳明经脉行于头面这一段经气被阻的表
现；如果热郁胸中，热郁胸膈呢，那就是上焦的阳明经脉被热所郁的表
现。当然，如果热进入中焦，因为中焦也是阳明经所过啊，热注入下焦，
下焦也是阳明经所过啊，都可以把它叫做阳明的热证。当然，对于热在
上和热在下的，也有的注家认为不应当归属于阳明，那我们讲具体条文
的时候再谈。
热在上焦就可以出现热郁胸膈。关于热郁胸膈的证候，我们在太阳
病篇讲过了，那是太阳病误治以后造成的。而阳明热郁胸膈，是阳明经
脉的热证，阳明经脉有热，误治以后造成的，所以治疗也用栀子豉汤清
宣郁热。也就是说，邪气由太阳而来的，那属于太阳病的热郁胸膈证；
邪气由阳明而来的，那属于阳明经的热郁胸膈证，都属于热郁胸膈证，
治疗当然用同样一个方子。
热在中焦，胃热弥漫，或者胃热弥漫，胃热很盛，损伤气津，或胃
热弥漫，津气两伤，热已经进入中焦了，你说这个时候，再用宣的方法
合适吗？不合适，所以这个时候就用辛寒折热，我给它中和了，把那个
热辛寒折热，或者辛寒折热兼益气生津，这是热在中焦的。
热在下焦，下焦是水液代谢重要的场所，所以热在下焦很容易出现
水热互结，又伴阴伤，病入下焦，下焦有热，很容易伤阴，所以就形成
一个阴伤水热互结的证候，阳明热在下焦的时候，下焦是水液代谢重要
的场所，邪一入下焦，只要是在气分，那肯定容易造成水结，水热互结
又伴有阴伤，下焦又是真阴所化生的场所，肾在下焦吗，这个时候怎么
办？清热利尿育阴。
从治法来看，热在上焦的用清宣法，给邪气于出路，使邪气从上面
走，从外面走；热在下焦的用清利法，清热利尿育阴，使热从下走，只
有热在中焦，上不着天，下不着地，宣也宣不走，利也利不走，那我就
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郝万山讲伤寒论
在中焦中和掉它，这叫辛寒折热。这就为后世医家治疗上、中、下三焦
的热证，提供了思路、提供了方法，也提供了方药。
提供了哪些方药呢？热在上焦的，清宣郁热，用栀子豉汤；热在中
焦的辛寒折热，或者辛寒折热兼益气生津，用什么？用白虎汤，或者白
虎加人参汤；热在下焦的用什么？清热利尿育阴，用哪个方子？用猪苓
汤。
他所提供的这三组方子，在临床上好用，尤其是他提供的热在上、
中、下三焦的这种治疗思路，上面的清宣，下面的清利，中间的就辛寒
折热来中和它，这个治疗思路，非常非常值得我们学习。
这是阳明的热证。
第三个是阳明的实证。
那么说到实证，我们把它分为两大类，一类是气分的实证，一类是
血分的实证。
五版教材并没有分气分和血分，我为什么分呢，因为太阳腑证，就
有气分和血分的分别。太阳的气分证是气化的不利，那就是太阳膀胱蓄
水证，治疗用五苓散，外疏内利，促进气化；太阳腑证的血分证呢，那
就是热和血结的蓄血证，治疗分别用桃核承气、抵当汤和抵当丸。
实际上阳明病也是这样，有病在气分的，有病在血分的。病在气分
的是邪热伤津，津伤化燥，因燥成实而造成的实证，所以阳明病腑证的
气分证，主要是实证。在实证里头有阳明腑实证，对于阳明腑实证大家
都非常熟悉，也就是三承气汤证。
阳明的实证除了阳明腑实证之外，还有什么呢？还有脾约证，胃阳
亢盛，脾阴不足，脾只能够把津液给输布走，而不能够把津液还入胃肠
道，结果出现了小便量多，大便干燥，这叫脾约证。脾约证也属于实证
啊。脾约证用什么来治疗？用麻子仁丸。
还有津亏便结证，这也属于实证，由于外感热病，热盛伤津，到了
后期，邪气已经去了，津液被伤了，或者在疾病的过程中用了多种治疗
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