伤寒论-第87章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
后期，邪气已经去了，津液被伤了，或者在疾病的过程中用了多种治疗
·470 ·
… Page 481…
第38 讲 阳明病概说
方法，伤了人体的津液，津液伤了，大便干燥，最后粪便阻结在肛门那
个地方，想解解不出来，这个证候我把它叫做津亏便结证，治疗用蜜煎
方来导便，或者用猪胆汁来灌肠。
导便法和灌肠法，这恐怕是有文献记载的在世界医学史上最早的。
治疗的方药是蜜煎方和猪胆汁汤，蜜煎方是一个肛门坐药，是导便的，
猪胆汁汤是灌肠的，就是用猪的胆汁来灌肠。
仲景非常高明，猪胆汁是碱性的。你说接触到肠粘膜以后，这种碱
性的东西会刺激肠粘膜，所以他要加醋，中和这个碱，使它直到润肠通
便的作用，而对肠粘膜没有刺激作用。我现在不明白的是张仲景那个时
候，是用什么东西在灌肠，大家帮我想一想那个时候没有胶管，没有现
在我们灌肠用的胶管，你说自然界中有什么东西可以灌肠？大葱叶子
吗？竹管可以吗？哎，竹管可以，不过那个头一定要弄得非常光滑，免
得刺破肠粘膜。
气分证主要就是这三类，一类是阳明腑实证，一类是脾约证，一类
是津亏便结证。
血分证主要是阳明蓄血，阳明蓄血是阳明之热和阳明久有的瘀血相
结。也就是说这个病人，原来消化道就有瘀血，热和瘀血相结以后这就
形成了阳明蓄血证。当然它的临床特点和太阳蓄血不一样了，它的特点
是其人喜忘，健忘，是因为他久病有瘀血啊，新血不生，精神失养的表
现，还有一个就是屎虽硬，大便硬，因为它有热，其色必黑，因为它有
瘀血，反易解，容易解，不像那个阳明腑实证一样，大便解不出来。屎
虽硬，其色黑，反而易解，因为它是热和血相结，血液毕竟是阴性的物
质，它能够润滑，所以大便虽然是硬的，但是它容易解出来，这是阳明
蓄血证，《伤寒论》中提供的方子是抵当汤，不过我们在临床用的时候，
要根据情况来决定。
阳明实证有气分和血分之分。气分证有腑实证，有脾约证，有津亏
便结证，这是它的主要证候。血分呢，是阳明蓄血证，是血分之热和阳
明久有的瘀血相结，治疗用抵当汤。
·471 ·
… Page 482…
郝万山讲伤寒论
除此之外，阳明还有一些虚寒证。其实，在外感热病的病程中，本
身出现阳明虚寒证的机会不多，阳明虚寒证应当看成是属于杂病。平常
的胃家虚寒，它应当看成杂病放在这里，主要和外感热病的病程中所出
现的阳明的热证、实证相鉴别、相比较的，提示医生，你不要以为阳明
只有热证，只有实证，它还有虚证，它还有寒证，所以在辨证治疗的时
候，你应当仔细鉴别，不要用错药，所以阳明虚寒证的条文放在阳明实
证的条文之中，是给大家提高鉴别诊断的意识。
阳明病的变证，主要是阳明湿热发黄证。所谓阳明湿热发黄，是阳
明之热和太阴之湿相合。
这我们在讲大结胸证的时候，和湿热发黄相鉴别，曾经提到过。湿
热相合以后，热欲外越，因为受到湿邪的牵制而不得越，结果出现了身
无汗，但头汗出，剂颈而还；湿欲下泄，因为受到了热邪的牵制而不得
泄，结果出现了小便不利，小便不利是湿不得泄，身上没有汗是热不得
越，然后湿热郁蒸体内，阻遏气机疏泄，影响了肝胆的疏泄，使胆汁不
能按照常规的途径排入肠道，逆流入血，泛溢肌肤，而发为身黄，这就
是阳明湿热发黄。
对于阳明湿热发黄，我们在治疗上基本是用茵陈蒿汤，清热利湿退
黄。
如果在治疗的过程中伴有中气不足，湿热未退，黄疸未消，又伴有
中气不足，茵陈蒿汤里面有大黄就不大好用，我们就改用栀子柏皮汤，
清利三焦，利湿退黄，兼以保护中焦脾胃。
如果在湿热发黄的病程中发生了外感，这个时候就用麻黄连轺赤小
豆汤，清热利湿退黄，同时兼以解表。这就是阳明病篇的治疗湿热发黄
的三个方证。
关于阳明病篇的情况就介绍这么多。我们休息一会儿之后，给大家
讲具体的原文。
好，这节课就讲到这，谢谢大家。
·472 ·
… Page 483…
第39 讲 阳明病纲要
第39 讲 阳明病纲要
大家好，时间到了，我们上课。
我们上次课，给阳明病篇作了一个大概的介绍。
阳明病的成因可以是阳明经脉直接感受外邪，也可以是邪由其它经
传来。阳明经脉直接感受外邪，我们前面说叫正阳阳明，邪由其它经传
来的，比方说由太阳传来，在《伤寒论》中把它叫做太阳阳明；由少阳
传来的，在《伤寒论》中把它叫做少阳阳明；还有邪气由太阴外出阳明
的。
阳明病的病位主要涉及到足阳明胃腑、手阳明大肠腑、足阳明胃经，
实际上也涉及到了手太阳小肠。所以阳明病应当是包括了整个胃肠系统，
而在《伤寒论》中用“胃家”来概括阳明病的病位。
阳明的生理主要是指的胃和肠的生理功能，它们有受纳腐熟水谷，
转输糟粕的作用。其气以降为顺，以通为用。
阳明和太阴在组织结构上一膜相连，它们在经络上相互络属，所以
相表里。一个主受纳，一个主运化，纳化相依；一个主燥，一个主湿，
燥湿相济；一个主降，一个主升，升降相因。共同完成了水谷的受纳、
腐熟、吸收、消化转输、排泄的作用，后世医家把它们叫做后天之本，
是人体的气血化生之源。
这是我们讲的阳明的胃腑。
至于阳明经行于头、面、胸、腹，络脾属胃，沟通了脾和胃的表里
关系，而它的经别上通于心，因此阳明病的病程中出现阳明实热或者阳
明邪热循经上扰心神的时候，有心烦，有心中懊憹，甚至使心主语言的
功能失常，而出现谵语。
阳明的阳气作用于胃肠道，胃肠道是人体的最内部的器官，所以我
们说阳明主里，因为阳明阳气的功能实际上就是腐熟水谷的功能和变化
糟粕的功能。
·473 ·
… Page 484…
郝万山讲伤寒论
这个阳气的量在生理上是二阳，这个阳气也是非常充沛的，后世医
家把它叫做盛阳。
关于阳明病的证候分类和治法，我们上一次课谈到它的本证分了阳
明经脉的证候，阳明的热证、阳明的实证。
经脉的证候在《伤寒论》原文中表述得不特别明确，热证是它的主
要证候之一，包括热在上焦的，热在中焦的和热在下焦、水热互结而伴
有阴伤的这三类证候，热在上焦的用清宣郁热法，热在中焦的用辛寒折
热法，热在下焦的用清热利水育阴法。这为后世医家治疗上、中、下三
焦的热证提供了思路、提供了方法。阳明实证包括阳明的腑实证、脾约
证和津亏便结证。应当说，这是阳明腑证中的气分证候。
阳明腑证中也有血分证候，那就是阳明之热和阳明久有的瘀血相结，
形成了阳明蓄血证，它们具体的治疗，我们在后面的原文中都可以提到，
下面我们就看《伤寒论》的原文。
张仲景为阳明病所写的概说，先看第 180 条，讲义的99 页。
“阳明之为病，胃家实是也。”这是阳明病的提纲。我们在讲“太阳
之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”的时候曾经提到，作为一经病的提纲，
应当提示两个问题：一个是提示这经病的主要证候是什么，第二个是提
示这经病的主要证候或者是临床特点，或者是病机本质，或者是临床表
现是什么。我们说太阳病以“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”作
为提纲，提示太阳病的主要证候是表证，而表证的主要临床特征是脉浮，
头项强痛而恶寒。我们按照这个思路来看阳明病的提纲，“阳明之为病，
胃家实是也”，那就是说胃家实是阳明病的主要证候，但是胃家实不是一
个病的临床表现，而是一个病机的术语，胃家是指病位在胃肠系统，这
就是我们在上次课概说中所提到的包括胃、大肠和小肠整个胃肠系统。
这个“实”字在一般情况下，一般的教材都根据《素问·通评虚实
论》里头所以的“邪气盛则实，精气夺则虚”，把这个实字解释成凡是邪
在阳明、邪气盛的证候都叫实，把胃热弥漫的证候，把胃热弥漫津气两
伤的证候，这是邪气盛，也叫实。把阳明腑实证、脾约证和津亏便结证，
·474 ·
… Page 485…
第39 讲 阳明病纲要
这当然也是实了，因为它不仅有热盛而且还有有形邪气像肠道的糟粕这
样有形邪气的存在，所以当然属于实证了。这是我们一般的理解“实”
是按照《素问·通评虚实论》中的这个“实”字的含义来理解的。
我想，我们读一本书，读一个人的著作，我们以这本书里用的这个
词的词例，用来解释它的含义，这是一种方法。我们在读《伤寒论》的
时候，我们以仲景用“实”字的词例来看看它，到底在什么情况下用“实”
字，我们是否看到他用“实”字的本来含义呢？我想这应当是一个读书
的方法。
这样的话我们就把《伤寒论》中 398 条所有涉及到所有见到“实”
字的这个词例都拿出来看一看。
首先是脉象，比方说第 240 条说“脉实”，第 245 条说“阳脉实”，
第369 条说“脉反实”，这个“实”字它不是指的邪气，它是指的脉象坚
实有力，按上它就有力量，那么它具体主什么病？你再具体看原文，起
码这个“实”字是指脉象的特征，是坚实按之有力的。
用这样的一个含义来解释胃家实的实，显然是不合适的。
第二种情况，在《伤寒论》中这个实字有时候当正气充沛、正气充
实来讲，比方说第 49 条“须表里实，津液自和，便自汗出愈”，这个“表
里实”是指的表里之气充沛，表里之气充实，是指正气的充实，不是指
邪气。第 278 条，说“虽暴烦下利日十余行，必自止，此脾家实，腐秽
当去故也。”这是一个什么证候呢？这是一个湿浊内盛的证候，它原本没
有下利，当脾阳、脾气恢复以后，驱除体内的湿浊邪气外出的时候，出
现了下利日数十行，其结果呢，把体内的湿浊邪气排出去以后，“必自止”，
这个下利就自然停止了。仲景解释它的原因的时候说“此脾家实”，说这
是脾阳、脾气充沛，脾阳、脾气恢复以后，脾阳、脾气充实以后，驱除
体内的腐秽邪气的一种表现，这个“实”字它也不是指的邪气，是指的
正气的充沛、正气的恢复。
第三种情况，仲景用“实”字是专指有形邪气，有形的病理产物，
像痰、水、饮、食积、瘀血，甚至包括虫积，这些有形的病理产物存在
·475 ·
… Page 486…
郝万山讲伤寒论
的时候，张仲景常常用到实。比方说 217 条，252 条，这都是大承气汤
的适应证，大承气汤的适应证是阳明之热和消化道的糟粕相结的热实证。
仲景说“里实”、“此为实”，用到过“实”字。第 70 条，第 105 条，调
胃承气汤的适应证也是邪热和阳明糟粕相结的证候，仲景也用到了“实
也”，“此为内实”，第 70 条说“实也”，第 105 条说“此为内实”。但是
在白虎加人参汤适应证的条文中和白虎汤适应证的条文中，从来没有用
到过“实”字，因为这两个方证有热邪，但是热邪还没有和消化道有形
的糟粕相结，在这种情况下仲景不用实。
我们在太阳病篇学过“结胸热实”，第135 条，为什么把它叫做热实
呢，因为它是热邪，和胸膈间的水饮邪气相结，已经有了有形病理产物
的存在，所以它叫实。“寒实结胸”，143 条，为什么用个实呢，因为那
是寒邪和胸膈脘腹的痰水相结，也有有形的产物，所以他也用个实。热
入血室证我们还没有提到，那是热和血相结的证候，热和血相结也有有
形的病理产物，所以在治疗热入血室证的时候，张仲景说“刺期门，随
其实而取之”。之所以在这里用个实，是因为它有有形的瘀血存在，瓜蒂
散证。我们在太阳病篇的最后提到的，说“此为胸中实”，也用个实字，
这显然也是指的有形的痰浊留饮，存留胸中膈上的证候，已经有了有形
的病理产物，所以他也用了实，由此可见，张仲景用“实”字指邪气的
时候，他是指的有形的病理产物的存在。如果没有有形的病理产物存在，
张仲景不用实，不仅不用实，甚至有时候还要用虚字，像我们在讲栀子
豉汤适应证的时候，它是无形邪热留扰胸隔，蕴郁心胸，轻的郁热扰心，
见心烦不得眠，重的心烦不得眠，出现反复颠倒，心中懊憹，张仲景把
这个烦叫做什么烦呢，叫做虚烦，所以“虚烦不得眠”，并不是指的正气
虚，而是指热邪没有和有形的病理产物相结。
我举这么多例子，只是给大家提供一种看书的研究方法和思路，我
们以仲景言释仲景义，就是用张仲景的话解释张仲景用这个词的含义，
说明什么，仲景用实就是指有�
