伤寒论-第96章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
这个话能够明白意思，千万别笑话我说这句话，然后使体内的扫毒就近
·521 ·
… Page 532…
郝万山讲伤寒论
的通过肠壁分泌出去，排出体外。用芒硝的作用在于泻热，就是这个意
思。
可是大黄、芒硝一块儿用，直下肠胃，半个小时就拉出去了，那肠
壁还没有分泌多少液体，就拉出去了，它不能够把体内的毒热排出体外，
怎么办？加一个甘草，使药效温和，使药物作用持续时间延长，所以调
胃承气汤妙就妙在甘草这味药，不用甘草驾驭这两个药，大黄是将军，
它攻城陷阵，泻下逐热有很好的作用，作用猛烈，你要不用甘草来驾驭
它，那就大黄、芒硝两个药同用，直下肠胃，它不能把体内的毒热邪气
缓缓地渗入肠胃排出体外，所以调胃承气汤之所以泻热，就是这三个药
的很巧妙的配合。
小承气汤就不同了，它有的枳实、厚朴配大黄，它不加芒硝，为什
么。它不需要发肠管的“汗”来清泻体内的毒热，我跟你们好像可以这
么说，可以发肠管的“汗”，可这话都录在盘上了是不是，那么多人就都
知道了，我想能够看到盘的朋友，你们理解我的意思，不要笑话，怎么
中医学院的郝老师，居然说发肠管的“汗”，实际上就是用芒硝，在肠道
形成高渗状态，使肠壁分泌增多以后，把体内的毒热、毒素渗入肠道，
这个意思不是发肠管的“汗”，就这么个意思。而小承气汤呢，它显然不
是要排泄毒热，不必要用芒硝，它只是通便，所以用枳实、厚朴来促进
肠蠕动，来增加肠道的张力，加上大黄，也是起一点泻热的作用，这样
的话就很好的起到了通腑、通便的效果。大承气汤既泻热又通便，把大
黄、芒硝同用，再加上枳实、厚朴来促进肠蠕动，增加肠道的张力，所
以泻热通便同用。那么大家又说了，我想提高大承气汤的泻热的力量，
体内的毒热很盛，我想提高大承气汤的泻热的力量，能不能加甘草让它
作用慢一些，然后使体内的毒热邪气缓缓地通过肠道排出体外，能不能
加甘草？
完全能！！！这就是后世温病学家的三一承气汤，就是大承气汤枳实、
厚朴、大黄、芒硝，再加一味甘草，这就更好的起到了泻热的作用。你
不要以为加上一味甘草甘缓了，这个甘缓，却是使它的药物作用时间延
长，药效温和，能更好的起到了泻热的作用。
·522 ·
… Page 533…
第 42 讲 阳明腑实证（2）
温病学中为什么要用三一承气汤，把三个承气汤合在一起了，三个
承气汤不就一共用了五个药吗，合在一起，不就叫三一承气汤吗？它就
是为了泻热为主。
好，三个承气汤的适应证，我们用画表的方式，跟大家归纳完了。
通过归纳的结果，我想我们今后在临床上，再用这三个承气汤的时候，
就可以不必要用痞满的用小承气，，燥实的用谓胃承气，痞、满、燥、实、
坚俱重的用大承气，可以不用这样的话来描述了。那就是热盛的我要泄
热，用调胃承气汤，大便不通为主的，我要通腑，用小承气汤。而热盛
和腑气不畅两者都重的，我要用大承气汤。
如果是在温病病程中既有热盛又有大便不畅，而你又特别想增强这
个方子的泻热效果的，那你用三一承气汤。
这样的话，我们看看讲义的原文。
278 条，讲义的108 页，“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属
胃也，调胃承气汤主之。”在太阳病的病程中，这个病人过了三天之后，
用过发汗的方法，病情没有解除，这个时候热型发生了变化，蒸蒸发热，
就是里热盛炽的样子，我们讲义上把它解释为“发热如热气蒸腾，从内
外达之象”，这是没有脱离蒸蒸这个词的这个字义。其实蒸蒸这个字，怎
么写都可以，联绵字无定字，你也可以写成这个字，不加草字头。蒸蒸
发热是里热炽盛的样子，这么解释就可以了，这正是热邪由弥散到内剑
的的过程中，由热结在里、表里俱热的白虎加人参汤证发展到热邪和阳
明的糟粕相结之后，热邪已经收敛的一种热型，但是里热还是很盛的，
叫做里热炽盛，24 小时都在发热，所以这个时候他说“属胃也，调胃承
气汤主之”，强调了调胃承气汤适应证的热。
249 条，“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”这个强调了调胃
承气汤适应证中应当有腹满这样腑气不畅的症状，尽管它腑气不畅的证
候在三承气汤中比较，不是最严重的，但是你要用调胃承气汤的话，也
一定要有腹满。
207 条，“阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。”不吐
·523 ·
… Page 534…
郝万山讲伤寒论
是说明没有泻下的禁忌证，因为我们后面会提到“阳明病，其人呕多不
可下”，有呕吐的禁用承气汤泻下，现在不吐，就是没有使用承气汤的禁
忌证。不下，就是没有大便，提示了阳明腑气不畅。心烦提示了里热。
这三条综合起来，蒸蒸发热、心烦是里热盛的表现，不大便、腹胀满是
腑气不畅的特征，我们在这个表里头把这些情况都包括进去了，辨证的
结论是阳明燥热内盛，所以以调胃承气汤，泻热为主，兼以通腑。
调胃承气汤在这里我们就谈完了，下面我们看小承气汤的适应证。
213 条，“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬
则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。”这一条所描述的
过程，就是热盛伤津，津伤化燥的过程，阳明病是指的里有热的阳明病，
其人多汗，是热迫津液外越，所以仲景说，“以”就是因为，为什么多汗
呢，是因为津液被热邪逼迫外越，所以他多汗，津液外越就导致了胃中
燥，这就是汗出伤津，或者说是热盛伤津。胃中燥，热与胃肠中糟粕相
结，大便必硬，大便硬。阳明燥热循经上扰心神，使心主言的功能失常，
硬则谵语，这就出现了谵语的证候，所以大便硬、燥热内结是谵语的原
因。“小承气汤主之”，用小承气汤来治疗阳明燥热阻结的大便硬。“若一
服谵语止者，更莫复服”，吃了一次药，谵语已经消失了，就不要再吃了。
214 条，“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。”
谵语发潮热应当是典型的大承气汤的适应证，因为发潮热本身提示了阳
明热邪和糟粕相结，热邪内收、内敛、内聚，所以它才日晡所发潮热，
但是大承气汤的适应证，应该是脉沉实，现在脉滑而疾，脉滑而疾说明
热邪敛结的程度并不重，因此这一条症状像大承气汤的适应证，但脉不
像，仲景为了慎重起见，就用小承气汤来试试，“因与承气汤一升”，“因”
就是“就”，就给他用一升小承气汤，为什么在这里提出一升呢，我们看
看前面小承气汤一次量吃多少。
讲义的 109 页，原文 213 条的小承气汤方下“上三味，以水四升，
煮取一升二合，去滓，分温二服。”那一升二合，分两次吃，一次是多少
呢，是六合，所以通常情况下一次只吃六合，“初服当更衣”，吃了第一
次应当有大便，“不尔者尽饮之”，如果吃了第一次没有大便的话，就把
·524 ·
… Page 535…
第 42 讲 阳明腑实证（2）
剩下的吃完，“若更衣者，勿服之”，如果已经大便了，那就不要再吃第
二次了。所以通常情况下小承气汤一次只喝六合，可是我们接着说 214
条，它却说“小承气汤主之，因与承气汤一升”。吃多少呢？一次要吃一
升小承气汤，比通常的那个六合要接近多一倍，这叫一方二法。一个方
子在服用量上有多少的区别，为什么要增加这个量呢，因为这个病，谵
语发潮热像大承气汤证，只不过因为它脉滑而疾，而不是沉实的，就是
脉象不像，仲景为了慎重起见，不用大承气汤，而用小承气汤，但是毕
竟病情比较严重，就把小承气汤的量给增加了。
我们这次研究生入学考试，不知道谁出的题，其中有一道题是谈谈
小承气汤一方二法的方法，好多考试的人就不知道说的是什么意思，根
本就没有理解这道题。所谓一方二法，就是小承气汤的一个方子在服用
是有两种方法，一种是通常的剂量，一次服六合，一种是特殊的剂量，
一次服一升。
我们接着看，“因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。”那么吃
完这个药以后，听到肚子有咕噜咕噜响，甚至有排气，大便没有下来，
那你再给他吃一升。“明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不
要更与承气汤也。”如果大便通了以后，第二天又出现了不大便，这时候
脉象出现了一些涩像，提示了这个继发性的不大便，它不是燥热阻结，
而是阴液不足，所以张仲景说这是里虚。那么这种不大便，用通腑的方
法是不能够解决问题的，用通腑的方法是比较难以解决问题的，“不可更
与承气汤”，更就是再，不能够再给他用承气汤来攻下了。中间说的一句
话，“若不转气者，勿更与之”，如果吃完小承气汤，什么动静也没有，
那你不要再给他了。吃完小承气汤胃肠什么反应也没有，没有转气，那
么古人或者说前代的注家是怎么解释这个问题的呢。前代的注家是这样
说的，说吃完小承气汤以后，肠道得以运转，燥屎得以松动，他认为有
燥屎，燥屎得以松动，所以旁边就有气下去了，有转气就说明有燥屎，
有燥屎就可以有郁气，只不过呢，这个症状比较重，用上小承气汤以后
呢，把燥屎推动，郁气得以排泻，出现了排气，如果燥屎没有下来的话，
你接着再给他吃小承气汤，说不转屎气就说明他没有燥屎，说明他没有
郁气，没有燥屎，那就当然不要用下法了。
·525 ·
… Page 536…
郝万山讲伤寒论
可是我在想我们一个正常的人，吃完小承气汤会怎么样？会不会转
气？肯定是连气带粪便一块下来了。一个正常的人有燥屎吗？因为它的
前提是说有燥屎的才转气，没燥屎的不转气，我们正常的人没有燥屎，
照样可以转气。所以我对这一点的解释一直感到不能够理解。
我在想仲景遇到的是一个什么样的病人呢？很可能他遇到的是一个
肠麻痹的病人，只有肠麻痹的病人对泻下药才没有反应。肠麻痹很可能
是各种各样的因素造成的，或者是在外感病的病程中，由于毒素，细菌
毒素或者病毒毒素的刺激导致的肠麻痹，或者就是一个麻痹性肠梗阻，
这个时候你用承气汤，当然他没有反应。如果你再硬性的攻下的话，也
有可能造成肠穿孔，所以仲景可能遇到过这样的不转气，没有反应，然
后硬攻造成了肠穿孔的严重后果，所以他才写下这么一条。我的这个意
思只供大家参考，所以大家今后结合临床看看，因为我觉得一个正常的
人并没有燥屎，吃了小承气汤以后同样可以转气。
250 条，“太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因
硬者，与小承气汤，和之则愈。”这就是，这个病是个太阳病，在治疗的
过程中伤了津液，津伤化燥，邪气入里，燥热相结出现了阳明腑实证，
里热盛不盛呢？不是特别盛，微烦，提示了有里热，但是这个热并不盛，
只不过里热逼迫津液偏渗，导致了小便数，小便次数多，量也多，结果
就造成了大便硬，所以“大便因硬者”，大便就造成了硬结，这个时候以
通便为主，用小承气汤。
好了，小承气汤适应证的原文，我们在这里也就谈完了。
大承气汤适应证的原文比较多，先看222 条，“二阳并病，太阳证罢”，
他说得很清楚，什么叫并病呢，一经证候未罢又出现了另一个阴经证候，
现在是太阳的证候未罢，又出现了阳明的证候，它叫二阳并病，但是他
看到这个病人太阳证已经罢了，太阳证已经消失了，“但发潮热”，只是
发潮热，这是阳明里实热邪内敛之后，发热的特征，阳明里实，邪热和
糟粕相结，热邪内收、内敛，所以它就不像白虎加人参汤的适应证热邪
弥散，24 小时处于一个热结在里、表里俱热的状态；它也不像调胃承气
汤适应证热邪刚刚和糟粕相结，那个热呢还是比较弥散的，所以 24 小时
·526 ·
… Page 537…
第 42 讲 阳明腑实证（2）
里热炽盛，蒸蒸发热；而大承气汤适应证是热邪内收、内敛，所以只是
出现了日晡所发潮热，“手足漐漐然汗出”就是手脚出微汗，出小汗，漐
漐然汗出是小汗出，这是因为热盛伤津、津液不足，汗源不足，所以全
身的汗出就减少，只不过阳明主四肢，阳明里热逼迫津液外越而见到了
手脚出小汗，出微汗。“大便难而谵语者”，大便难是大便燥结的表现，
求之不得谓之难，解不出来，谵语是阳明燥热上扰心神的表现。
这样一个证候，热和实都具备，“下之则愈，宜大承气汤”，可以考
虑用大承气汤。大承气汤这张方子，“上四味，以水一斗，先煮二物”，
枳实、厚朴先煮，“去滓，内大黄”，大黄后下，“更煮取二升”，再去掉
药渣滓，“内芒硝，更上�
