诊断学第七版教材-第18章
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二、听诊注意事项
1．听诊环境要安静，避免干扰；要温暖、避风以免病人由于肌束颤动而出现的附加音。
2．切忌隔着衣服听诊，听诊器体件直接接触皮肤以获取确切的听诊结果。
3．应根据病情和听诊的需要，嘱病人采取适当的体位。
4．要正确使用听诊器。听诊器（stethoscc）pe）
通常由耳件、体件和软管三部分组成，其长度应与医
师手臂长度相适应（图2—1—7）。听诊前应注意检查耳
件方向是否正确，硬管和软管管腔是否通畅。体件有
钟型和膜型两种类型，钟型体件适用于听取低调声
音，如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音，使用时应轻
触体表被检查部位，但应注意避免体件与皮肤摩擦而
图2…1—7听诊器
产生的附加音；膜型体件适用于听取高调声音，如主动脉瓣关闭不全的杂音及呼吸音、肠
鸣音等，使用时应紧触体表被检查部位。
5．听诊时注意力要集中，听肺部时要摒除心音的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干
扰，必要时嘱病人控制呼吸配合听诊。
用听诊器进行听诊是f临床医师的一项基本功，是许多疾病，尤其是心肺疾病诊断的重
要手段。听诊是体格检查基本方法中的重点和难点，尤其对肺部和心脏的听诊，必须要勤
学苦练、仔细体会、反复实践、善于比较，才能达到切实掌握和熟练应用的目的。
第五节嗅 诊
嗅诊（olfactory examination）是通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关
系的一种方法。来自病人皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液
和血液等的气味，根据疾病的不同，其特点和性质也不一样。正常汗液无特殊强烈刺激气
味。酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸、
臭味见于腋臭等患者。正常痰液无特殊气味，
阿司匹林等解热镇痛药物的患者；特殊的狐
若呈恶臭味，提示厌氧菌感染，见于支气管
扩张症或肺脓肿；恶臭的脓液可见于气性坏疽；呕吐物出现粪便味可见于长期剧烈呕吐或
肠梗阻患者；呕吐物杂有脓液并有令人恶心的烂苹果味，可见于胃坏疽；粪便具有腐败性
臭味见于消化不良或胰腺功能不良者；腥臭味粪便见于细菌性痢疾；肝腥味粪便见于阿米
巴性痢疾；尿呈浓烈氨味见于膀胱炎，由于尿液在膀胱内被细菌发酵所致。呼吸呈刺激性
蒜味见于有机磷杀虫药中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者；氨味见于尿毒症；肝腥
味见于肝性脑病者。临床工作中，嗅诊可迅速提供具有重要意义的诊断线索，但必须要结
合其他检查才能做出正确的诊断。
（潘祥林）
第二章一般检查
第一节全身状态检查
一、性别
性别（sex）不难判断，因为正常人的性征很明显。性征的正常发育，在女性与雌激
素和雄激素有关，在男性仅与雄激素有关。女性受雄激素的影响出现大阴唇与阴蒂的发
育，腋毛阴毛生长，可出现痤疮；受雌激素的影响出现乳房、女阴、子宫及卵巢的发育。
男性受雄激素的影响出现睾丸、阴茎的发育，腋毛多，阴毛呈菱形分布，声音低而洪亮，
皮脂腺分泌多，可出现痤疮。疾病的发生与性别有一定的关系，某些疾病可引起性征发生
改变。
二、年龄
随着年龄（age）的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变。年龄与疾
病的发生及预后有密切的关系，如佝偻病、麻疹、白喉等多发生于幼儿及儿童；结核病、
风湿热多发生于少年与青年；动脉硬化性疾病和某些癌肿多发生于老年。年龄大小一般通
过问诊即可得知，但在某些情况下，如昏迷、死亡或隐瞒年龄时则需通过观察进行判断，
其方法是通过观察皮肤的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色和分布、面与颈部皮肤的
皱纹、牙齿的状态等进行大体上的判断。
三、生命征
生命征（vital sign）是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼
吸和血压，为体格检查时必须检查的项目之一。测量之后应及时而准确地记录于病历和体
温记录单上。
（一）体温
1．体温测量及正常范围 每次体格检查均应记录体温，国内一般按摄氏法进行记录。
测量体温的方法通常有以下3种。
（1）口测法：将消毒后的体温计置于患者舌下，让其紧闭口唇，5min后读数。正常值
为36．3～37．2℃。使用该法时应嘱患者不用口腔呼吸，以免影响测量结果。该法结果较为
准确，但不能用于婴幼儿及神志不清者。
（2）肛测法：让患者取侧卧位，将肛门体温计头端涂以润滑剂后，徐徐插入肛门内达
体温计长度的一半为止，5min后读数。正常值为36．5～37．7℃。肛测法一般较口测法读
数高O．3～O．5℃。该法测值稳定，多用于婴幼儿及神志不清者。
（3）腋测法：将体温计头端置于患者腋窝深处，嘱患者用上臂将体温计夹紧，10 min后读
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数。正常值36～37℃。使用该法时，注意腋窝处应无致热或降温物品，并应将腋窝汗液擦干，
以免影响测定结果。该法简便、安全，且不易发生交叉感染，为最常用的体温测定方法。
生理情况下，体温有一定的波动。早晨体温略低，下午略高，在24h内波动幅度一般
不超过1℃；运动或进食后体温略高；老年人体温略低，月经期前或妊娠期妇女体温略高。
2．体温的记录方法体温测定的结果，应按时记录于体温记录单上，描绘出体温曲
线。多数发热性疾病，其体温曲线的变化具有一定的规律性，称为热型，见第一篇第四章
第一节。
3．体温测量误差的常见原因 临床上有时出现体温测量结果与患者的全身状态不一
致，应对其原因进行分析，以免导致诊断和处理上的错误。体温测量误差的常见原因有以
下几个方面。
（1）测量前未将体温计的汞柱甩到35℃以下，致使测量结果高于实际体温。
（2）采用腋测法时，由于患者明显消瘦、病情危重或神志不清而不能将体温计夹紧，
致使测量结果低于实际体温。
（3）检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测定结果造成影响，如用温水漱口、局部
放置冰袋或热水袋等。
（二）呼吸
观察记录患者呼吸的节律性及每分钟次数，检测方法见第二篇第五章第三节。
（三）脉搏
观察记录患者脉搏的节律性及每分钟次数，检测方法见第二篇第五章第五节。
（四）血压
观察动脉血压的高低，检测方法见第二篇第五章第五节。
四、发育与体型
（一）发育
发育（development）应通过患者年龄、智力和体格成长状念（包估身尚、体重搜弟
二性征）之间的关系进行综合评价。发育正常者，其年龄、智力与体格的成长状态处于均
衡一致。成年以前，随年龄的增长，体格不断成长，在青春期，尚可出现一段生长速度加
快的青春期急速成长期，属于正常发育状态。
成人发育正常的指标包括：①头部的长度为身高的1／7～1／8；②胸围为身高的1／2；
③双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；④坐高等于下肢的长度。正常人各年
龄组的身高与体重之间存在一定的对应关系。
机体的发育受种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件及体育锻炼等多种因素的影响。
临床上的病态发育与内分泌的改变密切相关。在发育成熟前，如出现垂体前叶功能亢
进，可致体格异常高大称为巨人症（gigantism）；如发生垂体功能减退，可致体格异常矮
小称为垂体性侏儒症（pituitary dwarfism）。甲状腺对体格发育具有促进作用。发育成熟
前，如患甲状腺功能亢进时，可因代谢增强、食欲亢进，导致体格发育有所改变；如发生
甲状腺功能减退，可导致体格矮小和智力低下，称为呆小病（cretinism）。
性激素决定第二性征的发育，当性激素分泌受损，可导致第二性征的改变。男性患者
出现“阉人”征（eunuochism），表现为上、下肢过长，骨盆宽大，无胡须、毛发稀少，
皮下脂肪丰满，外生殖器发育不良，发音女声；女性患者出现乳房发育不良、闭经、体格
男性化、多毛、皮下脂肪减少、发音男声。性激素对体格亦具有一定的影响，性早熟儿
童，患病初期可较同龄儿童体格发育快，但常因骨骺过早闭合限制其后期的体格发育。婴
侮禚槛藿
幼儿时期营养不良亦可影响发育，如维生素D缺乏时可致佝偻病（rachitis）。
（二）体型
体型（habitus）是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状
态等。成年人的体型可分为以下3种。
1．无力型亦称瘦长型，表现为体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角
小于90~。
2．正力型亦称匀称型，表现为身体各个部分结构匀称适中，腹上角90。左右，见于
多数正常成人。
3．超力型亦称矮胖型，表现为体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大、腹上
角大于90。。
五、营养状态
营养状态（state of nutrition）与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关，其
好坏可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。尽管营养状态与多种因素有关，但对营养状
态异常通常采用肥胖和消瘦进行描述。
营养状态一般较易评价，通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判
断。最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度，尽管脂肪的分布存在个体差异，男女
亦各有不同，但前臂曲侧或上臂背侧下1／3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程
度最方便和最适宜的部位。此外，在一定时间内监测体重的变化亦可反映机体的营养状态。
临床上通常用良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。①良好：黏膜红润、
皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁
骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。②不良：皮肤黏膜干燥、弹性降低，皮下脂肪
菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂
骨嶙峋突出。③中等：介于两者之间。
临床上常见的营养状态异常包括营养不良和营养过度两个方面。
1．营养不良 由于摄食不足或（和）消耗增多引起。一般轻微或短期的疾病不易导
致营养状态的异常，故营养不良多见于长期或严重的疾病。当体重减轻低于正常（标准体
重）的10％时称为消瘦（emaciation），极度消瘦者称为恶病质（cachexia）。引起营养不
良的常见原因有以下几个方面。
（1）摄食障碍：多见于食管、胃肠道疾病，神经系统及肝、肾等内脏疾病引起的严重
恶心、呕吐等。
（2）消化障碍：见于胃、肠、胰腺、肝脏及胆道疾病引起消化液或酶的合成和分泌减
少，影响消化和吸收。
（3）消耗增多：慢性消耗性疾病和严重神经精神因素的影响，如长期活动性肺结核、
恶性肿瘤、代谢性疾病、内分泌疾病，出现糖、脂肪和蛋白质的消耗过多。
2．营养过度 体内中性脂肪积聚过多，主要表现为体重增加，当超过标准体重的
20％以上者称为肥胖（obesity），亦可计算体重质量指数＇体重（kg）／身高的平方
（m2）＇，按wHo的标准，男性大于27，女性大于25即为肥胖症。肥胖的最常见原因为
热量摄人过多，超过消耗量，常与内分泌、遗传、生活方式、运动和精神因素有关。按其
病因可将肥胖分为外源性和内源性两种。
（1）外源性肥胖：为摄入热量过多所致，表现为全身脂肪分布均匀，身体各个部位无
异常改变，常有一定的遗传倾向．JIl童期患者表现为牛长较快，青少年患者可有外生殖器
发育迟缓。
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（2）内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致。如肥胖性生殖无能综合征（Frohlich
综合征）、肾上腺皮质功能亢进（C？ashing综合征）、甲状腺功能低下等可引起具有一定特
征的肥胖和性功能障碍。
六、意识状态
意识（conscioLlsness）是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意
识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常，语言流畅、准确、表达能力
良好，凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。患者
可出现兴奋不安、思维紊乱、语言表达能力减退或失常、情感活动异常、无意识动作增加
等。根据意识障碍的程度可将其分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡以及昏迷，详见第一篇
第四章第二十六节。
判断患者意识状态多采用问诊，通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算及定向
力等方面的情况。对较为严重者，尚应进行痛觉试验、瞳孔反射等检查，以确定患者意识
障碍的程度。
七、语调与语态
语调（tone）指言语过程中的音调。神经和发音器官的病变可使音调发生改变，如喉
部炎症、结核和肿瘤可引起声音嘶哑，脑血管意外可引起音调变浊和发音困难，喉返神经
麻痹可引起音调降低和语言共鸣消失。语音障碍可分为失音（不能发音）、失语（不能言
语，包括运动性失语和感觉性失语）和口吃。
语态（voice）指言语过程中的节奏。语态异常指语言节奏紊乱，出现语言不畅，快
慢不均，音节不清，见于震颤麻痹、舞蹈症、手足徐动症等。
八、面容与表情
面容（facial leatures）是指面部呈现的状态；表情（expression）是在面部或姿态上
思想感情的表现。健康人表情自然，神态安怡。患病后因病痛困扰，常出现痛苦、忧虑或
疲惫的面容与表情。某些疾病发展到一定程度时，尚可出现特征性的面容与表情，对疾病
的诊断具有重要价值。
通过视诊即可确定患者的面容和表情，临床上常见的典型面容改变有以下几种。
1．急性病容面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。多见于急性
感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。
2．慢性病容 面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，
如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。
3．贫血面容面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种原因所致的贫血。
4．肝病面容 面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝脏疾病。
5．肾病面容 面色苍白，眼睑、颜面水肿，舌色淡、舌缘有齿痕。见于慢性肾脏
疾病。
6．甲状腺功能亢进面容 面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，
烦躁易怒。见于甲状腺功能亢进症（图2—2—1）。
7．黏液性水肿面容面色苍黄，颜面水肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、
头发稀疏，舌色淡、肥大。见于甲状腺功能减退症。
8．二尖瓣面容 面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣
狭窄（图2—2—2）。
第二镐侮辐检奄
9．肢端肥大症面容头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，
唇舌肥厚，耳鼻增大。见�
