诊断学第七版教材-第26章
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大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等；②接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共
鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增
强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。
（三）胸膜摩擦感
胸膜摩擦感（pletlral fricti‘on fremitus）指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸
膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，故称
为胸膜摩擦感。通常于呼、吸两相均可触及，但有时只能在吸气相末触到，有如皮革相互
摩擦的感觉。该征象常于胸廓的下前侧部触及，因该处为呼吸时胸廓动度最大的区域。
必须注意，当空气通过呼吸道内的黏稠渗出物或狭窄的气管、支气管时，亦可产生一
种震颤传至胸壁，应与胸膜摩擦感予以鉴别，一般前者可由患者咳嗽后而消失，而后者
则否。
三、叩诊
（一）叩诊的方法
用于胸廓或肺部的叩诊方法有间接和直接叩诊法两种。
1．间接叩诊（indirect percLlssion） 检查者一手的中指第1和第2指节作为叩诊板，
置于欲叩诊的部位上，另一手的中指指端作为叩诊锤，以垂直的方向叩击于板指上，判断
由胸壁及其下面的结构发出的声音。该法目前应用最为普遍。
2．直接叩诊（direct。percIJssion） 检查者将手指稍并拢以其指尖对胸壁进行叩击，从
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而显示不同部位叩诊音的改变。
胸部叩诊时，被检查者取坐位或仰卧位，放松肌肉，两臂垂放，呼吸均匀。首先检查
前胸，胸部稍向前挺，叩诊由锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上
至下逐一肋间隙进行叩诊。其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始
沿腋中线、腋后线叩诊，向下检查至肋缘。最后检查背部，被检查者向前稍低头，双手交
叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，上半身略向前倾，叩诊自肺尖开始，叩得肺尖峡部
宽度后，沿肩胛线逐一肋间隙向下检查，直至肺底膈活动范围被确定为止。并作左右、上
下、内外进行对比，并注意叩诊音的变化（图2—5—12a、b）。
。囊强。。 ’
图2—5—12胸部口口诊的手法
叩诊时板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行，叩击力量要均匀，轻重应适宜，以右手中
指的指尖短而稍快的速度，重复叩击作为诊板手指第2节指骨前端上，每次叩击2～3下，
正确的叩诊前臂应尽量固定不动，主要由腕关节的运动予以实现。
（二）影响叩诊音的因素
胸壁组织增厚，如皮下脂肪较多，肌肉层较厚，乳房较大和水肿等，均可使叩诊音变
浊。胸壁骨骼支架较大者，可加强共鸣作用。肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊的震动向
四方散播的范围增大，因而定界叩诊较难得出准确的结果。胸腔内积液，可影响叩诊的震
动及声音的传播。肺内含气量、肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音。如深吸气时，肺
泡张力增加，叩诊音调亦增高。、
（三）叩诊音的分类
胸部叩诊音可分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音，在强度、音调、时限和性质方
面具有各自的特点，现归纳于表2—5—5，供临床上区别叩诊音的类型时参考。
表2．5．5胸部叩诊音的类型和特点
类型 强度 音调 时限 性质
．清音
过清音
鼓音
浊音
实音
响亮
极响亮
响亮
中等
弱
低
极低
商
中～高
高
长
较长
中等
中等
短
空响
回响
鼓响样
重击声样
极钝
j瓣攀胸麟蠢渊黟
（四）正常叩诊音
1．正常胸部叩诊音 正常胸部叩诊为清音，其音响强弱和高低与肺脏的含气量的多
寡、胸壁的厚薄以及邻近器官的影响有关。由于膝上时的体积较下叶小，含气量较少，虽
上胸部的肌肉较厚，故前胸上部较下部叩诊音相对稍浊；因右肺上叶较左肺上叶为小，且
惯用右手者右侧胸大肌较左侧为厚，故右肺上部叩诊音亦相对稍浊；由于背部的肌肉、骨
骼层次较多，故背部的叩诊音较前胸部稍浊；右侧腋下部因受肝脏的影响叩诊音稍浊，而
左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音（图2…5…13），又称Traube’S鼓音区。
2．肺界的叩诊
（1）肺上界：即肺尖的上界，其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。叩诊方法是：自斜方肌
前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当由清音变为浊音时，即为肺上界的外侧终
点。然后再由上述中央部叩向内侧，直至清音变为浊音时，即为肺上界的内侧终点。该清
音带的宽度即为肺尖的宽度，正常为5cm，又称Kronig峡。因右肺尖／；2置较低，且右侧
肩胛带的肌肉较发达，故右侧较左侧稍窄（图2…5—14）。肺上界变狭或叩诊浊音，常见于
肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变及萎缩。肺上界变宽，叩诊稍呈过清音，则常见于肺气
肿的病人。
图2…5—13正常胸部叩诊音
肿尖宽度
（Kronig峡）
清音区
肺F界
移动范围
图2…5—14正常肺尖宽度与肺下界移动范围
（2）肺前界：正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位
置。左肺前界则相当于胸骨旁线自第4至第6肋间隙的位置。当心脏扩大，心肌肥厚，心
包积液，主动脉瘤，肺门淋巴结明显肿大时，可使左、右两肺前界间的浊音区扩大，反
之，肺气肿时则可使其缩小。
（3）肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线
第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。正常肺…F界的位置可因体型、发育情况的不同而
有所差异，如矮胖者的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可下降1肋间隙。病理情况下，肺
下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂，肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升，如
鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等。
3．肺下界的移动范围 即相当于呼吸时膈肌的移动范围。叩诊方法是：首先在平静
呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界的位置，嘱受检者作深吸气后在屏住呼吸的同时，沿该线
继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。当受检者恢复平静
呼吸后，同样先于肩胛线上叩出平静呼吸时的肺下界，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后再
由下向上叩诊，直至浊音变为清音时，即为肩胛线上肺下界的最高点。最高至最低两点间
的距离即为肺下界的移动范围（图2…5…15）。双侧锁骨中线和腋中线的肺下界可由同样的
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第二篇体格检查
。—蒺蒺蘸鬻豢
方法叩得。正常人肺下界的移动范围为6～8cm。移动范围的多寡与肋膈窦的大小有关，
故不同部位肺下界移动范围亦稍有差异，一般腋中线及腋后线上的移动度最大。
肺下界移动度减弱见于肺组织弹性消失，如肺气肿等；肺组织萎缩，如肺不张和肺纤
维化等；及肺组织炎症和水肿。当胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其
移动度不能叩得。膈神经麻痹患者，肺下界移动度亦消失。
A．吸气 B．呼气
图2—5—15肺下界移动度的测定
4．侧卧位的胸部叩诊 侧卧位时由于一侧胸部靠近床面对叩诊音施加影响，故近床
面的胸部可叩得一条相对浊音或实音带。在该带的上方区域由于腹腔脏器的压力影响，使
靠近床面一侧的膈肌升高，可叩出一粗略的浊音三角区，其底朝向床面，其尖指向脊柱；
此外，因侧卧时脊柱弯曲，使靠近床面一侧的胸廓肋间隙增宽，而朝上一侧的胸廓肋骨靠
拢肋间隙变窄。故于朝上的一侧的肩胛角尖端处可叩得一相对的浊音区，撤去枕头后由于
脊柱伸直，此浊音区即行消失。可嘱被检查者作另侧侧卧后，再行检查以证实侧卧体位对
叩诊音的影响（图2—5—16）。
图2—5—16侧卧位的叩诊音
（五）胸部异常叩诊音
正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提
示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的
大小及部位的深浅。一般距胸部表面5crr，以上的深部病灶、直径小于3cm的小范围病灶
或少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。
肺部大面积含气量减少的病变，如肺炎、肺不张、肺结核、肺梗死、肺水肿及肺硬化
等；和肺内不含气的占位病变，如肺肿瘤、肺包虫或囊虫病、未液化的肺脓肿等；以及胸
腔积液，胸膜增厚等病变，叩诊均为浊音或实音。
第五章
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胸i部橙查毫毒蔫袒萤争
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肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿等，叩诊呈过清音（hyperresona。nce）。肺内空
腔性病变如其腔径大于3～4cm，且靠近胸壁时，如空洞型肺结核、液化了的肺脓肿和肺
囊肿等，叩诊可呈鼓音。胸膜腔积气，如气胸时，叩诊亦可为鼓音。若空洞巨大，位置表
浅且腔壁光滑或张力性气胸的患者，叩诊时局部虽呈鼓音，但因具有金属性回响，故又称
为空瓮音（amphorophony）。
当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，如肺不张，肺炎充血期或消散期和肺水肿
等，局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音，称之为浊鼓音。
生，认为是由于肺的下部被积液推向肺rr丁，使 图2—5—17中等量胸腔积液的叩诊音区（背面）
肺组织弛缓所致。此外，在健侧的脊柱旁还可叩得一个三角形的浊音区，称为Grocco三
角区。该区系由I）amoiseau曲线与脊柱的交点向下延长至健侧的肺下界线，以及脊柱所组
成，三角形的底边为健侧的肺下界，其大小视积液量的多寡而定。此三角形浊音区系因患
侧积液将纵隔移向健侧移位所形成（图2—5—17）。
四、听诊
肺部听诊时，被检查者取坐位或卧位。听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检
查前胸部、侧胸部和背部，与叩诊相同，听诊前胸部应沿锁骨中线和腋前线；听诊侧胸部
应沿腋中线和腋后线；听诊背部应沿肩胛线，自上至下逐一肋间进行，而且要在上下、左
右对称的部位进行对比。被检查者微张口作均匀的呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽数
声后立即听诊，这样更有利于察觉呼吸音及附加音的改变。
（一）正常呼吸音
正常呼吸音（normal breath s01．md）有以下几种：
1．气管呼吸音（traclaeal breath sol】nd） 是空气进出气管所发出的声音，粗糙、响亮
且高调，吸气与呼气相几乎相等，于胸外气管上面可听及。因不说明临床上任何问题，一
般不予评价。
2．支气管呼吸音（bronchial breat卜sound） 为吸入的空气在声门、气管或主支气管
形成湍流所产生的声音，颇似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha”的音响，该呼吸音强而高
调。吸气相较呼气相短，因吸气为主动运动，吸气时声门增宽，进气较快；而呼气为被动
运动，声门较窄，出气较慢之故。且呼气音较吸气音强而高调，吸气末与呼气始之间有极
短暂的间隙。
正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可听到支气管呼吸
音，且越靠近气管区，其音响越强，音调亦渐降低。
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3．支气管肺泡呼吸音（br（mchovesicrllar breath sound） 为兼有支气管呼吸音和肺泡
呼吸音特点的混合性呼吸音。其吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响
亮。其呼气音的性质则与支气管呼吸音相似，但强度稍弱，音调稍低，管样性质少些和呼
气相短些，在吸气和呼气之间有极短暂的间隙。支气管肺泡呼吸音的吸气相与呼气相大致
相同。
正常人于胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听及
支气管肺泡呼吸音。当其他部位听及支气管肺泡呼吸音时，均属异常情况，提示有病变
存在。
4…肺泡呼吸音（vesic：ular breath SOt…nd） 是由于空气在细支气管和肺泡内进出移动
的结果。吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺
泡由紧张变为松弛，这种肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素。
肺泡呼吸音为一种叹息样的或柔和吹风样的“fu—fu”声，在大部分肺野内均可听及。
其音调相对较低。吸气时音响较强，音调较高，时相较长，此系由于吸气为主动运动，单
位时间内吸入肺泡的空气流量较大，气流速度较快，肺泡维持紧张的时间较长之故。反
之，呼气时音响较弱，音调较低，时相较短，此系由于呼气为被动运动，呼出的气体流量
逐渐减少，气流速度减慢，肺泡亦随之转为松弛状态所致。一般在呼气终止前呼气声即先
消失，实际上此并非呼气动作比吸气短，而是呼气末气流量太小，未能听及其呼气声
而已。
正常人肺泡呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚
薄等有关。男性肺泡呼吸音较女性为强，因男性呼吸运动的力量较强，且胸壁皮下脂肪较
少之故。儿童的肺泡呼吸音较老年人强，因儿童的胸壁较薄且肺泡富有弹性，而老年人的
肺泡弹性则较差。肺泡组织较多，胸壁肌肉较薄的部位，如乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸
音最强，其次为腋窝下部，而肺尖及肺下缘区域则较弱。此外，矮胖体型者肺泡呼吸音亦
较瘦长者为弱。
4种正常呼吸音的特征比较见表2—5—6及图2～5—18。
表2—5—6 4种正常呼吸音特征的比较
（二）异常呼吸音
异常呼吸音（abnor’mal breath SOtlnd）有以下几种：
1．异常肺泡呼吸音
（1）肺泡呼吸音减弱或消失：与肺泡内的空气流量减少或进入肺内的空气流速减慢及
呼吸音传导障碍有关。可在局部，单侧或双肺出现。发生的原因有：①胸廓活动受限，如
胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等；②呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈肌瘫痪和膈肌升高
等；③支气管阻塞，如阻塞性肺气肿、支气管狭窄等；④压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液
或气胸等；⑤腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。
（2）肺泡呼吸音增强：双侧肺泡呼吸音增强，与呼吸运动及通气功能增强，使进入肺泡
j豢嫠攀戮燃爨赣冁赣§
图2—5—1 8 4种正常情况下呼吸音的分布及特点
的空气流量增多或进入肺内的空气流速加快有关。发生的原因有：①机体需氧量增加，引起呼
吸深长和增快，如运动、发热或代谢亢进等；②缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强，如贫
血等；③血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸深长，如酸中毒等。一侧肺泡呼吸音增强，见
于一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强。
（3）呼气音延长：因下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管炎、支气管哮喘等，
导致呼气的阻力增加，或由于肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱，如慢性阻塞性肺气
肿等，均可引起呼气音�
