诊断学第七版教材-第34章

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尖端向上，可沿前正中线直达脐部；女性阴毛为倒三角形，上缘为一水平线，止于耻骨联
合上缘处，界限清楚。腹部体毛增多或女性阴毛呈男性型分布见于皮质醇增多症和’肾上腺
性变态综合征。腹部体毛稀少见于腺垂体功能减退症、黏液性水肿和性腺功能减退症。
　　　　8．上腹部搏动　　上腹部搏动大多由腹主动脉搏动传导而来，可见于正常人较瘦者。
腹主动脉瘤和肝血管瘤时，上腹部搏动明显。二尖瓣狭窄或三尖瓣关闭不全引起右心室增
大，亦可见明显的上腹部搏动。腹主动脉和左心室搏动二者的鉴别方法见第五章第五节心
脏触诊。
第三节触　　诊
　　　　触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断具有重要意义，可以进
一步确定视诊所见，又可为叩诊、听诊提示重点。有些体征如腹膜刺激征、腹部肿块、脏
器肿大等主要靠触诊发现。在腹部触诊时，各种触诊手法都能用到。
　　　　为使腹部触诊达到满意的效果，被检查者应排尿后取低枕仰卧位，两手自然置于身体两
侧，两腿屈起并稍分开，以使腹肌尽量松弛，作张口缓慢腹式呼吸，吸气时横膈向下而腹部
上抬隆起，呼气时腹部自然下陷，可使膈下脏器随呼吸上下移动。检查肝脏、脾脏时，还可
分别取左、右侧卧位。检查肾脏时可用坐位或立位。检查腹部肿瘤时还可用肘膝位。
　　　　医生应站立于被检查者右侧，面对被检查者，前臂应与腹部表面在同一水平，检查时
手要温暖，指甲剪短，先以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度。
第六章腹部
然后以轻柔动作按顺序触诊，一般自左下腹开始逆时针方向至右下腹，再至脐部，依次检
查腹部各区。原则是先触诊健康部位，逐渐移向病变区域，以免造成患者感受的错觉。边
触诊边观察被检查者的反应与表情，对精神紧张或有痛苦者给以安慰和解释。亦可边触诊
边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张，以保证顺利完成检查。
　　　　腹部触诊应用基本检查方法中所列各种触诊手法，浅部触诊使腹壁压陷约1cm，用于发
现腹壁的紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物等（如皮下脂肪瘤、结节等）。
　　　　深部触诊使腹壁压陷至少2cm以上，有时可达4～5cm，以了解腹腔内脏器情况，检
查压痛、反跳痛和腹内肿物等。包括深压触诊，以探测腹腔深在病变的压痛点和反跳痛。
滑动触诊在被触及脏器或肿块上作上下、左右的滑动触摸，以探知脏器或肿块的形态和大
小。双手触诊常用于肝、脾、肾和腹腔内肿块的检查，检查盆腔的双合诊亦属此例。浮沉
触诊又称冲击触诊（ballottement），用于大量腹水时检查深部的脏器或肿块；钩指触诊
（hook　technique），多用于肝、脾触诊。
一、腹壁紧张度
　　　　正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软，有些人（尤其儿童）
因不习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强，在适当诱导或转移注意力后
可消失，不属异常。某些病理情况可使全腹或局部腹肌紧张度增加或减弱。
　　　　（一）腹壁紧张度增加
　　　　全腹壁紧张可分为几种情况。由于腹腔内容物增加如肠胀气或气腹，腹腔内大量腹水
（多为漏出液或血性漏出液）者，触诊腹部张力可增加，但无肌痉挛，也无压痛。如因急
性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛、腹壁常有明
显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹（board一1ike　rigidity）；结核性炎症或其他慢性病变
由于发展较慢，对腹膜刺激缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，故形成腹壁柔韧
而具抵抗力，不易压陷，称揉面感或柔韧感（dotagh　kneading　sensation），此征亦可见于
癌性腹膜炎。
　　　　局部腹壁紧张常见于脏器炎症波及腹膜而引起，如上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰
腺炎，右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎，右下腹肌紧张常见于急性阑尾炎，但也可见于胃
穿孔，此系胃穿孔时胃内容物顺肠系膜右侧流至右下腹，引起该部的肌紧张和压痛。在年
老体弱、腹肌发育不良、大量腹水或过度肥胖的患者腹膜虽有炎症，但腹壁紧张可不明
显，盆腔脏器炎症也不引起明显腹壁紧张。
　　　　（二）腹壁紧张度减低
　　　　多因腹肌张力降低或消失所致。检查时腹壁松软无力，失去弹性，全腹紧张度减低，
见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后，亦见于经产妇或年老体弱、脱水之患者。脊髓损伤
所致腹肌瘫痪和重症肌无力可使腹壁张力消失。局部紧张度降低较少见，多由于局部的腹
肌瘫痪或缺陷（如腹壁疝等）。
二、压痛及反跳痛
　　　　正常腹部触摸时不引起疼痛，重按时仅有一种压迫感。真正的压痛（tenderness）多
来自腹壁或腹腔内的病变。腹壁病变比较表浅，可藉抓捏腹壁或仰卧位作屈颈抬肩动作使
腹壁肌肉紧张时触痛更明显，而有别于腹腔内病变引起者。腹腔内的病变，如脏器的炎
症、淤血、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜的刺激（炎症、出血等）等均可引起压痛，压痛的
部位常提示存在相关脏器的病变。腹部常见疾病的压痛点位置见图2—6—7。阑尾炎早期局
部可无压痛，以后才有右下腹压痛。胰体和胰尾的炎症和肿瘤，可有左腰部压痛。胆囊的
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病变常有右肩胛下区压痛。此外胸部病变如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死等也常在上腹部
或季肋部出现压痛，盆腔疾病如膀胱、子宫及附件的疾病可在下腹部出现压痛。一些位置
较固定的压痛点常反映特定的疾病，如位于右锁骨中线与肋缘交界处的胆囊点压痛标志胆
囊的病变，位于脐与右髂前上棘连线中、外1／3交界处的McBurney点（麦氏点）压痛标
志阑尾的病变等。当医师用右手压迫左下腹降结肠区，相当于麦氏点对称部位，或再用左
手按压其上端使结肠内气体传送至右下腹盲肠和阑尾部位，如引起右下腹疼痛，则为结肠
充气征（Rovsing’s　sign）阳性，提示右下腹部有炎症。当遇下腹痛腹部触诊无明显压痛
时，嘱患者左侧卧位，两腿伸直，并使右下肢被动向后过伸，如发生右下腹痛，称为腰大
肌征阳性，提示炎症阑尾位于盲肠后位。
　　肝、
盲肠、
　　　　图2—6—7腹部常见疾病的压痛部位　　　　．
　　　　当医师用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的2～3个手指（示、中、无名指）压于原
处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，
并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛（rebound　tenderness）。反跳痛是腹膜壁层已受炎
症累及的征象，当突然抬手时腹膜被激惹所致，是腹内脏器病变累及邻近腹膜的标志。疼
痛也可发生在远离受试的部位，提示局部或弥漫性腹膜炎。腹膜炎患者常有腹肌紧张，压
痛与反跳痛，称腹膜刺激征（peritorLeal　irritation　sign），亦称腹膜炎三联征。当腹内脏器
炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。
三、脏器触诊
　　　　腹腔内重要脏器较多，如肝、脾、肾、胆囊、胰腺、膀胱及胃肠等，在其发生病变
时，常可触到脏器增大或局限性肿块，对诊断有重要意义。
　　　　（一）肝脏触诊
　　　　主要用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及搏动等。触诊时，被检查
者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深腹式呼吸动作以使肝脏在膈下上下
移动。检查者立于患者右侧用单手或双手触诊。
　　　　1．单手触诊法较为常用，检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平
行地放在右上腹部（或脐右侧）估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，
吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复进行，手指逐渐向肋缘移
动，直到触到肝缘或肋缘为止（图2—6—8）。需在右锁骨中线及前正中线上，分别触诊肝缘
并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。触诊肝脏时需注意：
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第六章腹部
　　　　（1）最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧，并非指尖端。故应以示指前外侧指腹接触
肝脏。
　　　　（2）检查腹肌发达者时，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊，否则肝缘易被掩盖
或将腹直肌腱划误认为肝缘。
　　　　（3）触诊肝脏需密切配合呼吸动作，于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬
起，而呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压，这样就可能有两次机会触到肝缘。
　　　　（4）当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时，如右腹部较饱满，亦应考虑巨大肝脏，
手指可能自始即在肝脏上面，故触不到肝缘，应下移初始触诊的部位自髂前上棘或更低的
平面开始。
　　　　（5）如遇腹水患者，深触诊法不能触及肝脏时，可应用浮沉触诊法，即用并拢三个手
指垂直在肝缘附近冲击式连续按压数次，待排开腹水后脏器浮起时常触及肝脏，此法在脾
脏和腹部肿块触诊时亦可应用。
　　　　（6）鉴别易误为肝下缘的其他腹腔器官：
法于上腹部或脐水平触到，与肝缘感觉不同。
①横结肠：为横行索条状物，可用滑行触诊
②腹直肌腱划：有时酷似肝缘，但左右两侧
对称，不超过腹直肌外缘，且不随呼吸上下移动。③右肾下极：位置较深，边缘圆钝，不
向两侧延展，触诊手指不能探入其后掀起下缘。
　　　　2？双手触诊法检查者右手位置同单手法，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置
于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移
的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果（图2—6—9）。
图2—6—8肝脏单手触诊法
图2…6—9肝脏双手触诊法
　　　　3？钩指触诊法（｝rook　method）　　适用于儿童和腹壁薄软者，触诊时，检查者位于被
检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指并拢弯曲成钩
状，嘱被检查者做深腹式呼吸动作，检查者随深吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容
易触到下移的肝下缘。此手法亦可用双手第2～5指并拢弯曲成钩状进行触诊。
　　触及肝脏时，应详细体会并描述下列内容：
　　1？大小　　正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦长体型，于深吸
气时可于肋弓下触及肝下缘，在1cm以内。在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，在
腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm，但是不会超过剑突根部至脐距离的中、上1／3交
界处。如超出上述标准，肝脏质地柔软，表面光滑，且无压痛，则首先应考虑肝下移，此
时可用叩诊法叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常，则为肝下移，如肝上界
正常或升高，则提示肝大。
　　肝脏下移常见于内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈肌下降。
　　肝大可分为弥漫性及局限性。弥漫性肿大见于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝
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硬化、Blldd—Chiari综合征、白血病、血吸虫病，华支睾吸虫病等。局限性肝大见于肝脓
肿、肝肿瘤及肝囊肿（包括肝包虫病）等。
　　　　肝脏缩小见于急性和亚急性肝坏死，门脉性肝硬化晚期，病情极为严重。
　　　　2．质地一般将肝脏质地分为三级：质软、质韧（中等硬度）和质硬。正常肝脏质
地柔软，如触撅起之口唇；急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触
鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而
表浅者可能触到波动感（fluctuation）。
　　　　3．边缘和表面状态触及肝脏时应注意肝脏边缘的厚薄，是否整齐，表面是否光滑、
有无结节。正常肝脏边缘整齐、且厚薄一致、表面光滑。肝边缘圆钝常见于脂肪肝或肝淤
血。肝边缘锐利，表面扪及细小结节，多见于肝硬化。肝边缘不规则，表面不光滑，呈不
均匀的结节状，见于肝癌、多囊肝和肝包虫病。肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌
或肝脓肿，肝呈明显分叶状者，见于肝梅毒。　　　　…
　　　　4．压痛正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝大受到牵拉，则有压痛，
轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿（常在右侧肋
间隙处）。叩击时可有叩击痛。
　　　　当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝一颈静
脉回流征（hepat咄lgular　reflux　sign）阳性。是因压迫淤血的肝脏使回心血量增加，已充
血右心房不能接受回心血液而使颈静脉压上升所致。
　　　　5．搏动正常肝脏以及因炎症、肿瘤等原因引起的肝脏肿大并不伴有搏动。凡肝大
未压迫到腹主动脉，或右心室未增大到向下推压肝脏时，均不出现肝脏的搏动。如果触到
肝脏搏动，应注意其为单向性抑或扩张性。单向性搏动常为传导性搏动，系因肝脏传导了
其下面的腹主动脉的搏动所致，故两手掌置于肝脏表面有被推向上的感觉。扩张性搏动为
肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全，由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而
传导至肝脏，使其呈扩张性，如置两手掌于肝脏左右叶上面，即可感到两手被推向两侧的
感觉，称为扩张性搏动。
　　　　6．肝区摩擦感　　检查时将右手的掌面轻贴于肝区，让患者作腹式呼吸动作。正常时
掌下无摩擦感。肝周围炎时，肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙，二
者的相互摩擦可用手触知，为肝区摩擦感，听诊时亦可听到肝区摩擦音。　　　　、
　　　　7．肝震颤检查时需用浮沉触诊法。当手指掌面稍用力按压片刻肝囊肿表面时，如
感到一种微细的震动感，称为肝震颤（1iver　thrIll），也可用左手中间3指按压在肝囊肿表
面，中指重压，示指和无名指轻压，再用右手中指叩击左手中指第二指骨的远端，每叩一
次，叩指应在被叩指上停留片刻，用左手的示指和无名指感触震动感觉，肝震颤见于肝包
虫病。由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤。此征虽不常出现，但有其特殊
意义。
　　　　由于肝脏病变的性质不同，物理性状也各异，故触诊时必须逐项仔细检查，认真体
验，综合判断其临床意义。如急性肝炎时，肝脏可轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍
韧，但有充实感及压痛。肝淤血时，肝脏可明显肿大，且大小随淤血程度变化较大，表面
光滑，边缘圆钝，质韧，也有压痛，肝一颈静脉回流征阳性为其特征。脂肪肝所致肝大，
表面光滑，质软或稍韧，但无压痛。肝硬化的早期肝常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘
锐利，表面可能触到小结节，无压痛。肝癌时肝脏逐渐肿大，质地坚硬如石，边缘不整，
表面高低不平，可有大小不等的结节或巨块，压痛和叩痛明显。
　　　　（二）脾脏触诊
　　　　正常情况下脾脏不能触及