诊断学第七版教材-第35章

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表面高低不平，可有大小不等的结节或巨块，压痛和叩痛明显。
　　　　（二）脾脏触诊
　　　　正常情况下脾脏不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾脏向下
第六章腹
移位。除此以外，能触到脾脏则提示脾脏肿大至正常2倍以上。脾脏明显肿大而位置又较
表浅时，用右手单手稍用力触诊即可查到。如果肿大的脾脏位置较深，应用双手触诊法进
行检查，患者仰卧，两腿稍屈曲，医生左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下部第9～11
肋处，试将其脾脏从后向前托起，并限制了胸廓运动，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致
成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，如同触诊肝脏一样，迎触脾尖，直至触到脾缘或左
肋缘为止（图2—6—10a）。在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，双
下肢屈曲，此时用双手触诊则容易触到（图2—6—10b）。
图2…6—11　　脾脏肿大测量法
　　　　图2…6？10脾脏触诊法
　　　　脾脏触诊比较困难，初学者常不能掌握要领以致漏
　　　　诊。需注意按压不要太重，否则可能将脾脏挤开。脾脏
　　　　肿大形态不一，有的很薄很软，触到后也常不易察觉。
　　　　有的呈狭长形，紧贴腰肌前面，故需沿左肋缘仔细触
　　　　诊，认真体会。亦可站于受检者左肩旁，用钩指触诊法
线　　单手或双手在肋缘触诊脾脏边缘。
线　　　　脾脏肿大的测量法如下（图2—6—11）：
线　　　　第1线测量　　指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下
　　　　缘的距离，以厘米表示（下同）。脾脏轻度肿大时只作
　　　　第1线测量。
　　　　第Ⅱ线测量和第Ⅲ线测量脾脏明显肿大时，应加
　　　　测第Ⅱ线和第Ⅲ线，前者系指左锁骨中线与左肋缘交点
　　　　至脾脏最远点的距离（应大于第1线测量），后者指脾
右缘与前正中线的距离。如脾脏高度增大向右越过前正中线，则测量脾右缘至前正中线的
最大距离，以“＋”表示；未超过前正中线则测量脾右缘与前正中线的最短距离，以
“～”表示。
　　　　临床记录中，常将脾肿大分为轻、中、高三度。脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超
过2cm，在脐水平线以上为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。
脾脏高度肿大时，应加测第Ⅱ、第Ⅲ线，并作图表示。
　　　　在左肋缘下还可能触到其他肿块，需与脾脏鉴别：①增大的左肾，其位置较深，边缘
圆钝，表面光滑且无切迹。即使高度肿大，也不会越过正中线。②肿大的肝左叶，可沿其
边缘向右触诊，如发现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连，则为肝左叶。肝左叶肿大不会
引起脾浊音区扩大。③结肠脾曲肿物，质硬、多近圆形或不规则，与脾脏边缘不同。④胰
尾部囊肿，无锐利的边缘和切迹，并且不随呼吸移动。
　　　　触到脾脏后除注意大小外，还要注意它的质地、边缘和表面情况，有无压痛及摩擦感
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等。这些常可提示引起脾脏肿大的某些病因。脾脏切迹为其形态特征，有助于鉴别诊断。
　　　　脾脏轻度肿大常见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒型结核、急性疟疾、感染性心内膜炎及
败血症等，一般质地柔软。脾脏中度肿大常见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞性白
血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，质地一般较硬。脾脏高度肿大，表
面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化等，表面不平滑而有
结节者见于淋巴瘤和恶性组织细胞病。脾脏表面有囊性肿物者见于脾囊肿。‘脾脏压痛见于
脾脓肿、脾梗死等。脾周围炎或脾梗死时，由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹
膜，故脾脏触诊时有摩擦感且有明显压痛，听诊时也可闻及摩擦音。
　　　　（三）胆囊触诊
　　　　可用单手滑行触诊法或钩指触诊法进行。正常时胆囊隐存于肝之后，不能触及。胆囊
肿大时方超过肝缘及肋缘，此时可在右肋缘下、腹直肌外缘处触到。肿大的胆囊一般呈梨
形或卵圆形，有时较长呈布袋形，表面光滑，张力较高，常有触痛，随呼吸上下移动。如
肿大胆囊呈囊性感，并有明显压痛，常见于急性胆囊炎。胆囊肿大呈囊性感，无压痛者，
见于壶腹周围癌。胆囊肿大，有实性感者，见于胆囊结石或胆囊癌。
　　　　胆囊疾患时，其肿大情况亦有不同，有时
胆囊有炎症，但未肿大到肋缘以下，触诊不能
查到胆囊，此时可探测胆囊触痛。检查时医师
以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾
压于右肋下胆囊点处（图2—6—12）然后嘱患者缓
慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰
到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊
触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称MLJrphy征
（Murphy　sign）阳性。在胆总管结石胆道阻塞
时，可发生明显黄疸，但胆囊常不肿大，乃因
胆囊多有慢性炎症，囊壁因纤维化而皱缩，且
图2—6—12　Murphy征检查法
与周围组织粘连而失去移动性所致。由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加
深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为CotJrvoisie　r’征（COLlrvoisier　sign）阳性。
　　　　（四）肾脏触诊
　　　　检查肾脏一般用双手触诊法。可采取平卧位或立位。卧位触诊右肾时，嘱患者两腿屈曲
并做较深腹式呼吸。医师立于患者右侧，以左手掌托起其右腰部，右手掌平放在右上腹部，
手指方向大致平行于右肋缘进行深部触诊右肾，于患者吸气时双手夹触肾脏（图2—6—13a）。
如触到光滑钝圆的脏器，可能为肾下极，如能在双手间握住更大部分，则略能感知其蚕豆状
外形，握住时患者常有酸痛或类似恶心的不适感。触诊左肾时，左手越过患者腹前方从后面
托起左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，依前法双手触诊左肾（图2—6—13b）。如患者腹壁
较厚或配合动作不协调，以致右手难以压向后腹壁时，可采用下法触诊：患者吸气时，用左
手向前冲击后腰部，如肾下移至两手之间时，则右手有被顶推的感觉；与此相反，也可用
右手指向左手方向腰部做冲击动作，左手也可有同样的感觉而触及肾脏。如卧位未触及肾
脏，还可让患者站立床旁，医生于患者侧面用两手前后联合触诊。肾脏。当肾下垂或游走肾
时，立位较易触到。
　　　　正常人肾脏一般不易触及，有时可触到右肾下极。身材瘦长者，肾下垂、游走肾或肾
脏代偿性增大时，肾脏较易触到。在深吸气时能触到1／2以上的。肾脏即为肾下垂。有时右
侧一片下垂易误认为肝大，左侧肾下垂易误认为脾肿大，应注意鉴别。如肾下垂明显并能在
腹腔各个方向移动时称为游走肾。肾脏肿大见于。肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊。肾等。当
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第六章腹部
‘肾盂积水或积脓时，肾脏的质地柔软而富有弹性，有时有波动感。多囊肾时，一侧或两侧
肾脏为不规则形增大，有囊性感。肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。
　　　　图2—6—13肾脏触诊法
　　　　当肾脏和尿路有炎症或其他疾病时，可在相应部位出现压痛点，如图所示（图2—6—14）：
①季肋点（前肾点）：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置；②上输尿管点：
在脐水平线上腹直肌外缘；③中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第
二狭窄处；④肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的交角（肋脊角）的顶点；⑤肋腰点：第12
肋骨与腰肌外缘的交角（肋腰角）顶点。
肋脊点
肋腰点
管点
管点
　　　　图2？6？14肾脏和尿路疾病压痛点
　　　　肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾患，如肾盂。肾炎、肾脓肿和肾结核等常出现的压
痛部位。如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。季肋点压痛亦提示肾脏病变。
上输尿管点或中输尿管点出现压痛，提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。
　　（五）膀胱触诊
　　正常膀胱空虚时隐存于盆腔内，不易触到。只有当膀胱积尿，充盈胀大时，才越出耻
骨上缘而在下腹中部触到。膀胱触诊一般采用单手滑行法。在仰卧屈膝情况下医师以右手
自脐开始向耻骨方向触摸，触及肿块后应详察其性质，以便鉴别其为膀胱、子宫或其他肿
物。膀胱增大多由积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移。按压时憋胀
有尿意，排尿或导尿后缩小或消失。藉此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。
　　　　膀胱胀大最多见于尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）、脊髓病（如截瘫）所致的尿潴留。
也见于昏迷患者、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛患者。如长期尿潴留致膀胱慢性炎
症，导尿后膀胱亦常不能完全回缩。当膀胱有结石或肿瘤时，如果腹壁菲薄柔软，有时用
双手触诊法，右手示指戴手套插入直肠内向前方推压，左手四指在耻骨联合上施压，可在
腹腔的深处耻骨联合的后方触到肿块。
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　　　　（六）胰腺触诊
　　　　胰腺位于腹膜后，位置深而柔软，故不能触及。在上腹部相当于第1、2腰椎处，胰
头及胰颈约于中线偏右，而胰体、胰尾在中线左侧。当胰腺有病变时，则可在上腹部出现
体征。在上腹中部或左上腹有横行呈带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示胰腺炎
症；如起病急同时有左腰部皮下淤血而发蓝，则提示急性出血坏死型胰腺炎。如在上腹部
触及质硬而无移动性横行条索状的肿物时，应考虑为慢性胰腺炎。如呈坚硬块状，表面不
光滑似有结节，则可能为胰腺癌。癌发生于胰头部者，可出现梗阻性黄疸及胆囊肿大而无
压痛（即（；ourvoisiei’征阳性）。在上腹部肋缘下或左上腹部触到囊性肿物，多为胰腺假性
囊肿。但要注意胃在胰腺前面，故此区肿物需与胃部肿瘤鉴别。
四、腹部肿块
　　　　除以上脏器外，腹部还可能触及一些肿块。
肿，肿大淋巴结以及良、恶性肿瘤，胃内结石，
正常脏器与病理性肿块区别开来。
　　　　（一）正常腹部可触到的结构
包括肿大或异位的脏器，炎症性肿块，囊
肠内粪块等，因此应注意鉴别。首先应将
　　　　1．腹直肌肌腹及腱划　　在腹肌发达者或运动员的腹壁中上部，可触到腹直肌肌腹，
隆起略呈圆形或方块，较硬，其间有横行凹沟，为腱划，易误为腹壁肿物或肝缘。但其在
中线两侧对称出现，较浅表，于屈颈抬肩腹肌紧张时更明显，可与肝脏及腹腔内肿物
区别。
　　　　2．腰椎椎体及骶骨岬　　形体消瘦及腹壁薄软者，在脐附近中线位常可触到骨样硬度
的肿块，自腹后壁向前突出，有时可触到其左前方有搏动，此即腰椎（L。～L。）椎体或骶
骨岬（S？向前突出处）。初学者易将其误为后腹壁肿瘤。在其左前方常可查到腹主动脉搏
动，宽度不超过3．5cm。
　　　　3．乙状结肠粪块正常乙状结肠用滑行触诊法常可触到，内存粪便时明显，为光滑
索条状，而无压痛，可被手指推动。当有干结粪块潴留于内时，可触到类圆形肿块或较粗
索条，可有轻压痛，易误为肿瘤。为鉴别起见可于肿块部位皮肤上做标志，隔日复查，如
于排便或洗肠后肿块移位或消失，即可明确。
　　　　4．横结肠正常较瘦的人，于上腹部可触到一中间下垂的横行索条，腊肠样粗细，
光滑柔软，滑行触诊时可推动，即为横结肠。有时横结肠可下垂达脐部或以下，呈“u”
字形，因其上、下缘均可触知，故仔细检查不难与肝缘区别。
　　　　5．盲肠　　除腹壁过厚者外，大多数人在右下腹McButrney点稍上内部位可触到盲肠。
正常时触之如圆柱状，其下部为梨状扩大的盲端，稍能移动，表面光滑，无压痛。
　　　　（二）异常肿块
　　　　如在腹部触到上述内容以外的肿块，则应视为异常，多有病理意义。触到这些肿块时
需注意下列各点：
　　　　1．部位某些部位的肿块常来源于该部的脏器，如上腹中部触到肿块常为胃或胰腺
的肿瘤、囊肿或胃内结石（可以移动）。右肋下肿块常与肝和胆有关。两侧腹部的肿块常
为结肠的肿瘤。脐周或右下腹不规则，有压痛的肿块常为结核性腹膜炎所致的肠粘连。下
腹两侧类圆形、可活动，具有压痛的肿块可能系腹腔淋巴结肿大，如位于较深、坚硬不规
则的肿块则可能系腹膜后肿瘤。卵巢囊肿多有蒂，故可在腹腔内游走。腹股沟韧带上方的
肿块可能来自卵巢及其他盆腔器官。
　　　　2．大小凡触及的肿块均应测量其上下（纵长）、左右（横宽）和前后径（深厚）。
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第六章腹部
前后径难以测出时，可大概估计，明确大小以便于动态观察。为了形象化，也可以用公认
大小的实物作比喻，如拳头、鸡蛋、核桃等。巨大肿块多发生于卵巢、肾、肝、胰和子宫
等实质性脏器，且以囊肿居多。腹膜后淋巴结结核和肿瘤也可达到很大的程度。胃、肠道
肿物很少超过其内腔横径，因为未达横径长度就已出现梗阻。如肿块大小变异不定，甚至
自行消失，则可能是痉挛、充气的肠袢所引起。
　　　　3．形态触到肿块应注意其形状、轮廓、边缘和表面情况。圆形且表面光滑的肿块
多为良性，以囊肿或淋巴结居多。形态不规则，表面凸凹不平且坚硬者，应多考虑恶性肿
瘤、炎性肿物或结核性肿块。索条状或管状肿物，短时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠
套叠。如在右上腹触到边缘光滑的卵圆形肿物，应疑为胆囊积液。左上腹肿块有明显切迹
多为脾脏。
　　　　4．质地肿块若为实质性的，其质地可能柔韧、中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或
结核浸润块，如胃癌、肝癌、回盲部结核等。肿块若为囊性，质地柔软，见于囊肿、脓
肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。
　　　　5．压痛炎性肿块有明显压痛。如位于右下腹的肿块压痛明显，常为阑尾脓肿、肠
结核或Crohn病等。与脏器有关的肿瘤压痛可轻重不等。
　　　　6．搏动　　消瘦者可以在腹部见到或触到动脉的搏动。如在腹中线附近触到明显的膨
胀性搏动，则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤。有时尚可触及震颤。
　　　　7．移动度　　如果肿块随呼吸而上下移动，多为肝、脾、胃、肾或其肿物，胆囊因附
在肝下，横结肠因借胃结肠韧带与胃相连，故其肿物亦随呼吸而上下移动。肝脏和胆囊的
移动度大，不易用手固定。如果肿块能用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜。移动度大
的多为带蒂的肿物或游走的脏器。局部炎性肿块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能
移动。
　　　　此外，还应注意所触及的肿块与腹壁和皮肤的关系，以区别腹腔内外的病变。
五、液波震颤
　　　　腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤（fl。lid　thrill），或称
波动感（fluctuation）。检查时患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指
并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊），如有大量液体存在，则贴于腹
壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另
一人将手掌