诊断学第七版教材-第36章
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壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另
一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可阻止之（图2—6—15）。此法检查腹水，需有
3000～一4000ml以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。
图2—6—15液波震颤检查法
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六、振水音
在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音（succussion splash）。检查时患者仰
卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音，
亦可将听诊器膜型体件置于上腹部进行听诊。正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹部
振水音、但若在清晨空腹或餐后6～8h以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。
第四节 叩 诊
腹部叩诊的主要作用在于叩知某些脏器的大小和叩痛，胃肠道充气情况，腹腔内有无
积气、积液和肿块等。
直接叩诊法和间接叩诊法均可应用于腹部，但一般多采用间接叩诊法，因其较为准
确，可靠。腹部叩诊内容如下。
一、腹部叩诊音
正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子
宫占据的部位，以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。当肝、脾或其他脏器极度肿大，腹腔
内肿瘤或大量腹水时，鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音。当胃肠高度胀气和胃
肠穿孔致气腹时，则鼓音范围明显增大或出现于不应有鼓音的部位（如肝浊音界内）。叩
诊可从左下腹开始逆时针方向至右下腹部，再至脐部，借此可获得腹部叩诊音的总体
印象。
二、肝脏及胆囊叩诊
用叩诊法确定肝上界时，一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下
叩向腹部。叩指用力要适当，勿过轻或过重。当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相
当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。再向下叩1～2肋间，则浊音变为实音，
此处的肝脏不再被肺所遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界（亦为肺下界）。确定肝下
界时，最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是。因肝下
界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊或叩听法确定。一般叩得的肝下界比触得的
肝下缘高1～2cm，但若肝缘明显增厚，则两项结果较为接近。在确定肝的上下界时要注
意体型，匀称体型者的正常肝脏在右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界位于右季肋下
缘。二者之间的距离为肝上下径，约为9～11cm；在右腋中线上，其上界为第7肋间，下
界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界均可
高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。
肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等。肝浊音界缩小见于急性
重型肝炎、肝硬化和胃肠胀气等。肝浊音界消失代之以鼓音者，多由于肝表面覆有气体所
致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，但也可见于腹部大手术后数日内，间位结肠（结肠
位于肝与横膈之间）、全内脏转位。肝浊音界向上移位见于右肺纤维化、右下肺不张及气
腹鼓肠等。肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。膈下脓肿时，由于肝下移
和膈升高，肝浊音区也扩大，但肝脏本身并未增大。
肝区叩击痛对于诊断肝炎、肝脓肿或肝癌有一定的意义。
胆囊位于深部，且被肝脏遮盖，临床上不能用叩诊检查其大小，仅能检杏胆囊区有无
叩击痛，胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征。
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第六章腹
三、胃泡鼓音区及脾叩诊
胃泡鼓音区（Traube区）位于左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，为胃底穹隆含气
而形成。其上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。正常情况下
胃泡鼓音区应该存在（除非在饱餐后），大小则受胃内含气量的多少和周围器官组织病变
的影响，有调查正常成人Traube区长径中位数为9．5cm（5．0～13．Ocm），宽径为6．Ocm
（2．7～10．Ocm），可作参考。此区明显缩小或消失可见于中、重度脾肿大，左侧胸腔积
液、心包积液、肝左叶肿大（不会使鼓音区完全消失），也见于急性胃扩张或溺水患者。
当脾脏触诊不满意或在左肋下触到很小的脾缘时，宜用脾脏叩诊进一步检查脾脏大
小。脾浊音区的叩诊宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。正常时在左腋中线第9～11肋之
间叩到脾浊音，其长度约为4～7cm，前方不超过腋前线。脾浊音区扩大见于各种原因所
致之脾肿大。脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张、肠胀气等。
四、移动性浊音
腹腔内有较多的液体存留时，因重力作用，液体多潴积于腹腔的低处，故在此处叩诊
呈浊音。检查时先让患者仰卧，腹中部由于含气的肠管在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹
部因腹水积聚叩诊呈浊音。检查者自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，
板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动（图2—6—16）。同样
方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧，以核实浊音是否移动。这种因体位不同而出
现浊音区变动的现象，称移动性浊音（shifting duUness）。这是发现有无腹腔积液的重要
检查方法。当腹腔内游离腹水在1000n，l以上时，即可查出移动性浊音。
图2．6．16移动性浊音叩诊法
如果腹水量少，用以上方法不能查出时，若
病情允许可让患者取肘膝位，使脐部处于最低部
位。由侧腹部向脐部叩诊，如由鼓音转为浊音，
则提示有腹水的可能（即水坑征）（图2—6—17）。
也可让患者站立，如下腹部积有液体而呈浊音，
液体的上界呈一水平线，在此水平线上为浮动
的肠曲，叩诊呈鼓音。
下列情况易误为腹水，应注意鉴别：
1．肠梗阻时肠管内有大量液体潴留，可因
患者体位的变动，出现移动性浊音，但常伴有
肠梗阻的征象。
图2—6—17水坑征叩诊法
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2．巨大的卵巢囊肿，亦可使腹部出现大面积浊音，其浊音非移动性，鉴别点如下：
①卵巢囊肿所致浊音，于仰卧时常在腹中部，鼓音区则在腹部两侧，这是由于肠管被卵巢
囊肿压挤至两侧腹部所致（图2—6—18）；②卵巢囊肿的浊音不呈移动性；③尺压试验（rul—
er pressing test）也可鉴别，即当患者仰卧时，用一硬尺横置于腹壁上，检查者两手将尺
下压，如为卵巢囊肿，则腹主动脉的搏动可经囊肿壁传到硬尺，使尺发生节奏性跳动；如
为腹水，则搏动不能被传导，硬尺无此种跳动。
即巢囊肿
腹水
图2．6—1 8 卵巢囊肿与腹水叩诊鉴别示意图
五、肋脊角叩击痛
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主要用于检查？肾脏病变。检查时，患者采取坐位或侧卧位，医师用左手掌平放在其肋 l
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脊角处（肾区），右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。正常时肋脊角处无叩击痛， ｝
当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、…肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。 ｝
六、膀胱叩诊
当膀胱触诊结果不满意时，可用叩诊来判断膀胱膨胀的程度。叩诊在耻骨联合上方进
行，通常从上往下，由鼓音转成浊音。膀胱空虚时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓
音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。女性在妊
娠时子宫增大，子宫肌瘤或卵巢囊肿时，在该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。排尿或导尿后
复查，如浊音区转为鼓音，即为尿潴留所致膀胱增大。腹水时，耻骨上方叩诊也可有浊音
区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱肿大时浊音区的弧形上缘凸向脐部。
第五节听 诊
腹部听诊，将听诊器膜型体件置于腹壁上，全面听诊各区，尤其注意上腹部、中腹
部、腹部两侧及肝、脾各区。听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。
妊娠5个月以上的妇女还可在脐下方听到胎儿心音（130～160次／分）。
一、肠鸣音
肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声（或气过水
声）称为肠鸣音（bowel sound）。
通常可用右下腹部作为肠鸣音听诊点，在正常情况下，肠鸣音大约每分钟4～5次，
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第六章腹部
其频率声响和音调变异较大，餐后频繁而明显，休息时稀疏而微弱，只有靠检查者的经验
来判断是否正常。肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠
鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时。如次数多且肠鸣音响亮、高
亢，甚至呈叮当声或金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。此类患者肠腔扩大，积
气增多，肠壁胀大变薄，且极度紧张，与亢进的肠鸣音可产生共鸣，因而在腹部可听到高
亢的金属性音调。如肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动减弱时，肠鸣音亦减弱，
或数分钟才听到一次，称为肠鸣音减弱，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低血
钾）及胃肠动力低下等。如持续听诊3～5分钟未听到肠鸣音，用手指轻叩或搔弹腹部仍
未听到肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。
二、血管杂音
腹部血管杂音对诊断某些疾病有一定作用，因此听诊中不应忽视。血管杂音有动脉性
和静脉性杂音。动脉性杂音常在腹中部或腹部两侧。腹中部的收缩期血管杂音（喷射性杂
音）常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。前者可触到该部搏动的肿块，后者则搏动减弱，
下肢血压低于上肢，严重者触不到足背动脉搏动。如收缩期血管杂音在左、右上腹，常提
示。肾动脉的狭窄，可见于年轻的高血压患者。如该杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄
（图2—6—19）。当左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，也可在肿块部位听到吹风样杂音或在
肿瘤部位（较表浅时）听到轻微的连续性杂音。
图2—6…19腹部动脉性杂音听诊部位
静脉性杂音为连续性潺潺声，无收缩期与舒张期性质。常出现于脐周或上腹部，尤其
是腹壁静脉曲张严重时，此音提示门静脉高压（常为肝硬化引起）时的侧支循环形成，称
克一鲍综合征（cru’veilhiel—Bal＇mga rten’s syndrome）。
三、摩擦音
在脾梗死、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可在深呼吸时，于
各相应部位听到摩擦音（friction S01and），严重时可触及摩擦感。腹膜纤维渗出性炎症时，
亦可在腹壁听到摩擦音。
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第二篇体格检查
四、搔弹音
在腹部听诊搔弹音（‘scratch SOU？nd）的改变可协助测定肝下缘和微量腹水。
1．肝下缘的测定 当肝下缘触诊不清楚时，可用搔弹法协助定界。患者取仰卧位，
医生以左手持听诊器膜型体件置于剑突下的肝左叶上，右手指沿腹中线自脐部向上轻弹或
搔刮腹壁，搔弹处未达肝缘时，只听到遥远而轻微的声音，当搔弹至肝脏表面时，声音明
显增强而近耳。这是因为实质性脏器对声音的传导优于空腔脏器之故。此法常用于腹壁较
厚或不能满意地配合触诊的患者，也有时用以鉴别右上腹肿物是否为肿大的肝脏。
2．微量腹水的测定 或称水坑征（PIJddle sign）。患者取肘膝位数分钟，使腹水积聚
于腹内最低处的脐区。将听诊器膜型体件贴于此处脐旁腹壁，医师以手指在一侧腹壁稳
定、快速轻弹，听其声响，同时逐步将体件向对侧腹部移动，继续轻弹，如声音突然变得
响亮，此体件所在处即为腹水边缘之上。用叩听法检查可鉴定出少至120ml的游离腹水。
第六节 腹部常见病变的主要症状和体征
一、消化性溃疡
消化性溃疡（peptic ulcez？）主要指发生在胃、十二指肠的深达黏膜肌层慢性溃疡。溃
疡的形成与胃肠道黏膜在某种情况下被胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，是一种常见病和
多发病。
【症状】 上腹部疼痛是消化性溃疡的主要症状，其发生机制可能与以下原因有关：
①胃酸对溃疡面的刺激。②胃酸作用于溃疡和周围组织引起化学性炎症，使溃疡壁和溃疡
底部神经末梢的痛阈降低。③溃疡局部肌张力增高或痉挛。④溃疡穿透，使浆膜面受侵。
1．疼痛的特点
（1）部位：胃溃疡的疼痛多位于中上腹部稍偏高处，或剑突下和剑突下偏左处。十二
指肠溃疡的疼痛多位于中上腹部或脐上方和脐上偏右处。胃或十二指肠后壁溃疡特别是穿
透性溃疡的疼痛可放射至背部。疼痛范围多为数厘米直径大小。因空腔脏器疼痛属内脏神
经痛，在体表上定位不十分确切，所以疼痛不一定能准确反映溃疡所在的解剖位置。
（2）性质：疼痛性质不一，常为持续性钝痛，隐痛、胀痛、烧灼样痛、饥饿痛等。急
性发作时亦可有剧痛，如绞拧或刀割样痛。当溃疡穿透至浆膜层或穿孔，即可出现持续性
剧痛。
（3）节律性：消化性溃疡的疼痛与进餐有一定关系。胃溃疡的疼痛多在餐后1h内发
生，经1～2h后逐渐缓解，至下一次餐后再重复出现上述规律，呈进餐一疼痛一缓解的规
律。十二指肠溃疡的疼痛则多发生在两餐之间，持续至下一次进餐后缓解，呈疼痛一进餐
一缓解的规律，又称空腹痛，也可出现夜间痛，可午夜及清晨1时发生疼痛，服制酸药或
稍进食物后疼痛可缓解。
（4）周期性：上腹疼痛可持续数天，数周，数月，继以较长时间缓解，以后又复发，
一年四季均可发病，但好发季节为秋末或春初，与寒冷有明显关系。
（5）长期性：溃疡愈合后甚易复发，因此常表现为上腹部疼痛屡愈屡发，延续数年至
数十年，每次发作持续数周至数月不等。
（6）影响因素：过度紧张、劳累、焦虑、忧郁、饮食不慎、气候变化、烟酒和药物影
响等因素可使消化性溃疡的症状加居IJ 百T田休自一；拌合和腽制酪药物等倬痒状减轻或
缓解。
第六章腹部
2．其他症状 常有餐后腹胀、反酸、嗳气、烧心、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、
便秘，因食后疼痛发作以致惧怕进食而使体重减轻等症状。
【体征】 患者多数瘦长体型，腹上角成锐角。消化性溃疡缺乏特异性体征，在溃疡活
动期多数患者有上腹部局限性轻压痛，十二指肠溃疡压痛点常偏右，少数患者可有贫血和
营养不良的体征。后壁溃疡穿孔，可有背部皮肤感觉过敏区和明显压痛。出血时可见全身
皮肤黏膜苍白。 ？
【并发症】
1．出血 胃、十二指肠溃疡并发出血是上消化道出血的最常见病因，其发生率占
20％～25％，表现为呕血和黑便。此乃溃疡侵蚀血管所致。出血量在15（）0ml以上可引起
循环障碍的表现，可出现心动过速、血压降低和贫血等休克症状。出血前因溃疡局部充血
疼痛常加�
