诊断学第七版教材-第45章
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舅二章病历I书写溉确獒、｜格式与帆容
示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离（cm）。
听诊 心率，心律，心音的强弱，Pz和A。强度的比较，有无心音分裂、额外心音、
杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音
强度用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3／6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为
轻、中、重三度）和心包摩擦音等。
桡动脉：脉搏频率，节律（规则、不规则、脉搏短绌），有无奇脉和交替脉等，搏动
强度，动脉壁弹性，紧张度。
周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：腹围（腹水或腹部包块等疾病时测量）。
视诊形状（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、
条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大
小、轮廓，腹部体毛。
触诊腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块（部位、大小、形状、硬
度、压痛、移动度、表面情况、搏动）。
肝脏：大小（右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表
示），质地（工度：软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度：硬），表面（光滑度），边缘，有无结节、压痛
和搏动等。
胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征。
脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以二
线测量法表示。
肾脏：大小、形状、硬度、移动度、有无压痛。
膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。
叩诊肝上界在第几肋间，肝浊音界（缩小、消失），肝区叩击痛，有无移动性浊音、
高度鼓音、肾区叩击痛等。
听诊 肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音），有无振水音和血管杂音等。
肛门、直肠：
视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指诊（括约肌紧张度，有无狭窄、肿
块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等）。
、外生殖器：
根据病情需要作相应检查。
男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、鞘膜积液。
女性：检查时必须有女医护人员在场，必要时请妇科医生检查。包括外生殖器（阴
毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜）和内生殖器（阴道、子宫、输卵管、卵巢）。
脊柱：
活动度，有无畸形（侧凸、前凸、后凸）、压痛和叩击痛等。
四肢：
有无畸形，杵状指（趾），静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，
强直，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等，记录肌力。
神经反射：
生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）。
深反射（肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射）。
病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。
脑膜刺激征：颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征。
229
必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。
专科情况：
外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外
科情况”、“妇科检查”……主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不
必重复书写，只写“见××科情况”。
实验室及器械检查
记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者人院后24h内应完成
的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功
能、内镜、cT、血管造影、放射性核素等特殊检查。
如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。
病历摘要
简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴
别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。
诊 断
诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于
有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能
诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”。一时既查不清病因，也难以判定
在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性
较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核？”
初步诊断
入院时的诊断一律写“初步诊断”。初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。
入院诊断
住院后主治医师第一次查房所确定的诊断为“入院诊断”。入院诊断写在初步诊断的
下方，并注明日期；如住院病历或入院记录系主治医师书写，则可直接写“入院诊断”，
而不写“初步诊断”。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名，则初步
诊断即被视为人院诊断，不需重复书写入院诊断。
修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）
凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应作出“修
正诊断”，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。
住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正，不宜在住院病历、入院记录
上作增补或修正，只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时于病程记录中写明其
依据。
医师签名或盖章 在初步诊断的右下角签全名，字迹应清楚易认。’上级医师审核签名
应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。
（二）表格式住院病历
表格式住院病历主要对主诉和现病史以外的内容进行表格化书写。表格式病历设计，
应根据表格式病历规范和病历表格印制规范要求，结合本专科病种特点和要求，选派高年
资临床专家负责研究设计，报省卫生行政部门备案，经省辖市卫生行政部门审批后使用。
内容和格式与前述住院病历相同。采用表格式记录简便、省时，亦有利资料储存和病历的
规范化管理。初学者应首先学会书写完整病历，而不能依靠表格，待书写熟练之后，为了
临床工作需要，再使用表格式住院病历。住院病历参考格式如下：
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姓名
出生地
入院日期
性别
工作单位
年月 日
表格式住院病历
亮二章病历jj书写甑聃獒誊瞧式与髑客
门诊号
住院号
年龄
记录日期
职业
现住址
年月日时
民族
病史叙述者
婚姻
电话
可靠程度
主诉
现病史
病 史
既往史平素健康状况：良好 一般较差
曾患疾病和传染病史
预防接种史
过敏史无有过敏原： 临床表现；
外伤史
手术史
系统回顾（有打√无打。阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过）
呼吸系统 咳嗽 咳痰 咯血 喘息 胸痛 呼吸困难
循环系统 心悸 活动后气促 下肢水肿 心前区痛 血压增高 晕厥
消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸
泌尿生殖系统 腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 水肿 阴部瘙痒 阴部溃烂
造血系统乏力 头晕 眼花 牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛
内分泌与代谢系统 食欲亢进 怕热 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变 显著肥胖 明显消瘦
毛发增多 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经
肌肉骨骼系统关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩
神经系统头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常
个人史 出生地 从事何种工作 地方病地区居住情况 冶游史
嗜烟（无 有）约——年，平均——支／日。戒烟（未 已）约——年
嗜酒（无偶有 经常） 约——年，平均——两／日 其他：
婚姻史结婚年龄 配偶情况
月经史和生育史
初潮——岁每次持续——天末次月经日期 绝经年龄——岁 周期——天
经量（少一般多） 痛经（无有） 经期（规则 不规则） 妊娠——次顺产——胎 流产——胎
早产——胎死产——胎难产及病情：（有／无）予——个 女——个
家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）
父：健在 患病 已故 死因
母：健在 患病 已故 死因
兄弟姐妹： 子女及其他：
体格检查
生命体征体温℃ 脉搏次／分呼吸次／分血压／mmHg体重kg
一般状况发育：正常不良超常 营养：良好 中等不良 恶病质
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232
面容：无病容急性慢性病容其他：
表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋
体位：自主被动强迫（ ）步态：正常不正常（ ）
神志：清楚嗜睡模糊 昏睡 昏迷谵妄
配合检查：合作不合作
皮肤黏膜色泽：正常潮红苍白 发绀黄染色素沉着
皮疹：无 有 （类型及分布 ）
皮下出血：无 有 （类型及分布 ）
毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位 ）
温度与湿度：正常 冷 干 湿 弹性：正常 减退
水肿：无 有（部位及程度 ）肝掌：无 有
蜘蛛痣：无有（部位 数目 ）其他：
淋巴结全身浅表淋巴结：无肿大肿大（部位及特征 ）
头部头颅大小：正常大小畸形：无有（尖颅方颅变形颅）
其他异常：压痛包块凹陷（部位 ）
眼眉毛稀疏（无有） 脱落（无有） 倒睫（无有）
眼睑：正常水肿下垂挛缩结膜：正常充血水肿 出血
角膜：正常异常（左 右 ）
眼球：正常 凸出 凹陷 震颤运动障碍（左 右 ）
巩膜：无黄染有黄染角膜：正常异常（左 右 ）
瞳孔：等圆等大不等左——mm，右——mm
对光反射正常迟钝（左 右 ）消失（左 右 ）
近视力：视力表阅读视力（左 右 ）
其他：
耳耳廓：正常畸形耳前瘘管其他： （左右）
外耳道分泌物：无有（左右性质）
乳突压痛：无有（左右）听力粗试障碍：无有（左右）
鼻外形：正常异常（ ）其他异常：无有（鼻翼扇动分泌物）
鼻窦压痛无有（部位： ）
口腔 口唇：红润 发绀苍白 疱疹皲裂 黏膜：正常异常（苍白 出血点 ）
腮腺导管开口：正常异常（肿胀分泌物）
舌：正常异常（舌苔 伸舌震颤 伸出居中 向左、右偏斜）
齿龈：正常肿胀溢脓 出血色素沉着铅线
齿列：齐 缺齿＋龋齿＋义齿十
扁桃体：无肿大肿大（左I。Ⅱ。Ⅲ。右I。Ⅱ。Ⅲ。脓性分泌物）
咽：（无充血充血淋巴滤泡增生） 声音：正常嘶哑
颈部抵抗感：无有气管：正中偏移（向左向右）
颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：（阴性 阳性）
颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）
甲状腺：正常肿大 （左度右度）
质软质硬压痛震颤血管杂音
胸部胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸 膨隆或凹陷（左右）心前区膨隆胸骨叩痛
乳房：正常对称异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）
肺视诊：呼吸运动正常异常：左右（增强减弱 ）
肋间隙正常增宽变窄（部位： ）
触诊：语颤正常异常：左右 （增强减弱）
第二章l病蕊书写甑稿獒、｜掇式与帆窖
胸膜摩擦感无有 （部位： ）
皮下捻发感无有 （部位： ）
叩诊：正常清音 异常叩诊音浊音实音
（部位见图） 过清音鼓音
肺下界 肩胛线：右——肋间，左——肋闻
锁骨中线 右——肋间，左——肋间
腋中线 右——肋间，左——肋间
移动度：右——cm，左——cm
听诊：呼吸规整不规整
呼吸音正常异常（性质、部位描写： ）
哕音 无有千性：鼾音哨笛音
湿性：粗 中细湿哕音捻发音（部位见图）
浊音
因实音圈鼓音圈
湿哕音圈 干哕音圆
图3…2…1
语音传导正常异常：减弱增强（部位： ）
胸膜摩擦音无有（部位： ）
心视诊：心前区隆起无有
心尖搏动位置正常 移位（距左锁骨中线内外 cm）
心尖搏动正常未见增强弥散
心前区异常搏动无有（部位： ）
触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清
震颤无有（部位时期）
心包摩擦感无有
叩诊：相对浊音界：正常缩小扩大
（右左）（实测数据填于表内）
心脏相对浊音界
左锁骨中线距前正中线 cm
听诊：心率——次／分心律（齐不齐绝对不齐）
心音s，正常增强减弱分裂
S。正常增强减弱分裂
S。无有S。无有At Pz
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廷弱慧辫然鞲攀
234
额外心音无奔马律（舒张期 收缩期前重叠） 开瓣音其他
杂音无有 （部位 时期 强度 性质 传导 ）
心包摩擦音（无 有）
周围血管无异常血管征枪击音 杜朵双重音水冲脉 毛细血管搏动 脉搏短绌 奇脉交替脉其他
腹部视诊：外形正常膨隆蛙腹（腹围 cm）舟状 尖馥 胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸（存在消失）脐
（正常 凸出 分泌物）腹壁静脉曲张血流方向 腹纹手术瘢痕疝
其他异常：无有
触诊：柔软腹肌紧张无有（部位：） 压痛无有（部位：）反跳痛无有（部位：）（部位见图）
液波震颤（无有） 振水声（无有）
腹部包块无有（部位大小见图示）
特征描述：
肝：未触及可触及：大小肋下Cm剑突下cm
特征：
胆囊：未触及可触及：大小cm
压痛无有Murplay征
脾：未触及可触及：肋下cm
特征描述：
肾：未触及可触及：大小硬度压痛移动度
输尿管压痛点无有 （部位： ）
叩诊：肝浊音界（存在缩小消失）肝上界位于右锁骨中线——肋间
移动性浊音
阴性 阳性 肾区叩痛无有（左右）
听诊：肠呜音（正常亢进减弱 消失）气过水声（无有）
血管杂音无有（部位： ）
肛门直肠 正常异常：
生殖器 正常异常：
X △ 0
压痛压痛＋反跳痛肿块
图3？2—2
骨骼肌肉 脊柱：正常 畸形（侧前后凸）棘突：压痛 叩痛部位：活动度 正常受限
四肢：正常 异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩 I。asequc‘征（左 右 ）
下肢静脉曲张杵状指趾无有（部位及特征： ）
神经系统腹壁反射（正常＋o） 肌张力（正常十0）
肌力（ 级）肢体瘫痪无有（左右上下）
肱二头肌反射左（正常＋o十）右（正常●o十）
膝腱反射左（正常＋o十） 右（正常0 o十）
跟腱反射左（正常0 o十） 右（正常＋o十）
（符号 十表示亢进。表示消失 ＋表示减弱）
Ptoffmann征（左 右） Babinski征（左 右
