诊断学第七版教材-第74章
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2．肝硬化 血清PⅢP含量能可靠地反映肝纤维化程度和活动性及肝脏的组织学改
变，是诊断肝纤维化和早期肝硬化的良好指标。伴有肝硬化的原发性肝癌，血清PⅢP明
显增高。但与原发性血色病患者的肝纤维化程度无相关性。
3．用药监护及预后判断 血清PⅢP检测可用于免疫抑制剂（如甲氨蝶呤）治疗慢性
活动性肝炎的疗效临测，并可作为悒忡忏缁的而后指标。
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（二）Ⅳ型胶原及其分解片段（7S片段和NCl片段）
Ⅳ型胶原（Collegen lV，CIV）分布于肝窦内皮细胞下，是构成基膜的主要成分，由
三股螺旋中心区、氨基末端7S片段和羧基末端球状NCl片段组成网状结构。血清7S、
CIV、NCl主要从基膜降解而来，而不是由胶原合成而产生，故可作为反映胶原降解的指
标。在肝纤维化过度增生时，CIV的含量增加伴随着CIV降解酶活性的增加，所以CIV
的合成和降解都处于较高水平。CIV与层粘连蛋白有高度亲和性，过度沉积使肝窦毛细血
管化，肝窦组织结构和肝血流改变，使肝细胞营养受限，从而加剧肝脏病变。现认为，在
肝纤维化早期已有CIV的沉积。血清CIV及其产物的增加是肝纤维化早期的表现。
【参考值】 RIA法：血清CIV NCl片段为（5．3±1．3）t~g／ml。
【临床意义】慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎和肝硬化CIV NCl分别为（6．0土
2．9）、（10．2±2．0）、（13．5±3．0）t~g／ml。血清CIV在轻型慢性肝炎、慢性活动性肝炎
和肝纤维化时增高，血清水平依次递增。在CIV与7S片段平行检测中发现，其在肝纤维
化时的相关系数分别为0．519和0．628，可见后者更为密切。
肝病时，血清NCl、7S含量的升高与血清层粘连蛋白、PⅢP的升高是一致的。肝纤
维化早期血中PⅢP、7S、NCl含量均增高，以7S及NCl为明显，7S及NCl含量在反映
肝细胞坏死和纤维化发展趋势方面优于PⅢP，提示CIV合成增多是肝纤维化的早期表现
之一。在慢性丙型肝炎时，血清CIV不仅可作为评价肝纤维化程度的一个重要指标，还
可以预测干扰素、抗丙型肝炎病毒抗体的疗效。故认为干扰素的疗效主要与血清CIV水
平、丙型肝炎病毒基因类型有关，血清CIV大于250~g／ml时，干扰素治疗无效。
（三）血清铜测定
铜（copper）主要分布在肝、肾、脑等组织，肝脏是含铜量最大的器官。铜在小肠上
部吸收到门静脉后与血浆蛋白结合转运至肝，随胆汁排出体外。95％血清铜与a。球蛋白
结合为铜蓝蛋白，其余为游离铜或与清蛋白结合。
【参考值】成人11～22tzmol／L。
【临床意义】
1．增高见于：①肝胆系统疾病，如肝内、外胆汁淤积，转移性肝癌，肝硬化等。
②风湿性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、风湿热、强直性脊柱炎等。③其他，
如贫血、甲状腺功能亢进、各种感染、心肌梗死、妊娠妇女等。
2．降低见于肝豆状核变性（wilson病）、肾病综合征、烧伤、营养不良等。
此外血清铁／铜比值有助于黄疸鉴别，铁／铜比值》1时多为病毒性肝炎、肝细胞性黄
疸，而铁／铜比值200u／L，AI。T》300u／L，通常超过参考
值上限8倍以上，常常伴有血清胆红素的升高。50％以上的急性肝损伤病人血清AST超
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过参考值上限10倍以上。急性肝缺血性损伤及毒性损伤时血清AST或AI—T常超过其参
考值上限100倍以上，AsT峰值常》3000U／L。在无并发症的酒精性肝炎，ALT及AST
升高一般都在参考值上限10倍以下。蛋白合成代谢变化不大，但在急性缺血性肝损伤及
急性毒性肝损伤时则可发生改变。ALP可升高，但一般不会超过其参考值上限的3倍。
儿童急性病毒性肝炎极少发生黄疸，仅有1％的急性肝炎儿童血清总胆红素峰值超过
171“mol／L。在成人，70％的急性甲型肝炎、33％～50％的急性乙型肝炎、20％～33％的
急性丙型肝炎均出现黄疸。急性肝损伤时，血清胆红素升高以结合胆红素为主，这一点与
阻塞性黄疸一致。
急性甲型及乙型肝炎通常为自限性疾病，大多数病人可完全恢复，但80％～85％的急
性丙型肝炎可发展为慢性肝炎。虽然急性肝损伤极少导致严重的肝损害及急性肝衰，但还
是应检测这种可能性。转氨酶活性似乎只与肝脏损伤的病因有关，而与肝损伤的严重程度
无关。病毒性肝炎患者转氨酶活性与胆红素浓度仅有微弱的相关性，转氨酶峰值与疾病预
后也无关，在病人状况恶化后转氨酶活性反而下降。PT则是急性肝损伤预后的最重要的
预测指标。在急性病毒性肝炎患者如果血清总胆红素》257弘mol／I一，PT延长在4s以上，
预示严重肝损伤的发生，应警惕肝衰发生的可能性；如果PT延长在20s以上，则预示病
人具有死亡的高度危险性。对于醋氨酚引起的急性毒性肝损伤，如果PT时间持续升高超
过4s以匕同样预示严重肝损伤的发生。
二、慢性肝损伤
在较长的时间内（》6个月）肝细胞发生持续性损伤被称为慢性肝损伤（chronie：h。i
patic injury），主要包括慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、wilson病、血色素沉着症、
原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等。病理改变为进行性肝坏死及炎症，常伴有
肝纤维化，可发展为肝硬化，并具有发生肝细胞癌的危险性。慢性肝损伤时，血清转氨酶
活性轻度升高，通常在其参考值上限4倍以下，少数病人血清转氨酶活性可在参考值之
内。大多数慢性肝损伤血清ALT的升高往往大于AsT的升高，但慢性酒精性肝炎患者血
清AST升高则大于ALT的升高。如果病人有饮酒史，且血清AST为ALT的2倍以上，
则可诊断为酒精性肝炎。此外，当慢性肝损伤发展为肝硬化时，ALT可正常，AST却仍
然升高。胆红素代谢及排泄基本正常，血清AI．P往往在参考值内。
对于慢性病毒性肝炎的确诊需要进行病毒血清学实验。如果病毒血清标志物为阴性，
且血清ALT长期轻度升高，则应考虑其他原因导致的慢性肝损伤。血色素沉着症为常染
色体隐性遗传性疾病，为6号染色体上HFE基因点突变引起，血清转铁蛋白饱和度》45％、
非饱和铁结合能力
