诊断学第七版教材-第78章

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于CK—MB。以CK—MB…3．8提示冠状动脉再通，但与无再灌注的结果有重复现象。
　　　　（四）乳酸脱氢酶测定
　　　　乳酸脱氢酶（1actate　dehydrogenase，LD）是一种糖酵解酶，广泛存在于机体的各种
组织中，其中以心肌、骨骼肌和肾脏含量最丰富，其次为肝脏、脾脏、胰腺、肺脏和肿瘤
组织，红细胞中I．D含量也极为丰富。由于LD几乎存在于人体各组织中，所以I。D对诊
断具有较高的灵敏度，但特异性较差。LD检测的适应证：①怀疑心肌梗死以及心肌梗死
的监测。②怀疑肺栓塞。③鉴别黄疸类型。④怀疑溶血性贫血。⑤诊断器官损伤。⑥恶性
疾病的诊断与随访。
　　　　【参考值】　　连续检测法：104～245U／L。速率法：95～200U／L。
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疾病　　　　I临床意义
心脏疾病　　　　AMI时I，D活性增高较cK、cK—MB增高晚（8～18h开始增高），24～72h达到峰值，持续6～10d。
　　　　病程中LD持续增高或再次增高。提示梗死面积扩大或再次出现梗死
肝脏疾病　　　　急性病毒性肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸，以及心力衰竭和心包炎时的肝淤血、慢性活动性肝炎等I—D
　　　　显著增高
恶性肿瘤　　　　恶性淋巴瘤、肺癌、结肠癌、乳腺癌、胃癌、宫颈癌等I，D均明显增高
其他　　　　贫血、肺梗死、骨骼肌损伤、进行性肌营养不良、休克、肾脏病等I，D均明显增高
　　　　（五）乳酸脱氢酶同工酶测定
　　　　LD是由H亚基（心型）和M亚基（肌型）组成的四聚体，根据亚基组合不同形成
5种同工酶：即L　D1（H。）、LD。（H。M）、I。D。（HzM2）、I。n（HM。）和I。Ds（Mt）。其
中I。D。、I。D：主要来自心肌，I．D3主要来自肺、脾组织，I。n、I。Ds主要来自肝脏，其次
为骨骼肌。由于I。D同工酶的组织分布特点，其检测具有病变组织定位作用，且其意义较
LD更大。
　　　　【参考值】①LDl：（32．7±4．60）％。②I。D2：（45．10土3．53）％。③Ln：（18．50±
2．96）％。④LD。：（2．90±O．89）％。⑤LD5：（O．85士O．55）％。⑥LDl／LD2：1．Q。当AMI病人LD，／LDz增高，且伴有I．D5增高，
其预后较仅有LD。／I。D：增高为差，且I。n增高提示心力衰竭伴有肝脏淤血或肝衰竭。
　　　　2．肝脏疾病　　肝脏实质性损伤，如病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌时，I。Ds升高，
且LD5》LD。，而胆管梗阻但未累及肝细胞时，I。D。》I。D。。恶性肿瘤肝转移时LDa、LD_
均增高。
　　　　3．肿瘤　　由于恶性肿瘤细胞坏死引起LD增高，且肿瘤生长速度与I。D增高程度有一
定关系。大多数恶性肿瘤病人以Ln、LD。、I。I）3增高为主，且其阳性率L域》LDa》
I．D。。生殖细胞恶性肿瘤和肾脏肿瘤则以LD。、LDz增高为主。白血病病人以LI）3、I—D？
增高为主。
　　　　4．其他　　骨骼肌疾病血清I。D。》I．D。；肌萎缩早期I。Ds升高，晚期I。D…、LDz也可增
高；肺部疾病LD。可增高；恶性贫血I。D极度增高，且I。D？》LDz。
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二、心肌蛋白检测
　　　　（一）心肌肌钙蛋白T测定
　　　　肌钙蛋白（caidiac　troponl’n，cTn）是肌肉收缩的调节蛋白。心肌肌钙蛋白T（cardiac：
troponin　T，cTnT）有快骨骼肌型、慢骨骼肌型和心肌型。绝大多数cTnT以复合物的
形式存在于细丝上，而6％～8％的cTnT以游离的形式存在于心肌细胞胞质中。当心肌细
胞损伤时，cTnT便释放到血清中。因此，cTnT浓度变化对诊断心肌缺血损伤的严苇程
度有重要价值。cTnT测定的适应证见表4—7—22。
　　　　表4—7—22　　cTnT测定的适应证
cTnT测定的适应证
①晚期诊断AMI，监测AMI的病程进展
②评价溶栓治疗效果
第七耄斌臻絮甩生弼化辈槛
　　　　续表
cTnT测定的适应证
③评价不稳定心绞痛病人的预后
④评价小面积心肌梗死（如侵入性心脏治疗后）
⑤诊断伴有骨骼肌损伤的心肌损伤（如围手术期心肌梗死、心脏创伤）
　　　　【参考值】　　①O．02～O．13／ag／I．。②》O．2f』g／I。为临界值。③》O．5『』g／L可以诊
断AMI。
　　　　【临床意义】　　由于cTn与骨骼肌中异质体具有不同的氨基酸顺序，由不同的基因所编
码，具有独特的抗原性，其特异性更优于CK—MB。由于cTn分子量较小，心肌损伤后游
离的cTn从心肌细胞胞质内释放入血，使血清中cTn浓度迅速增高，其升高的倍数往往
会超过CK或cK—MB的变化。cTn升高时间与CK—MB相似，但其释放所持续的时间
较长，因而可保持cTn较长时间的高水平状态。故cTn既有CK—MB升高时间早、又有
LD，诊断时间长的优点。
　　　　1．诊断AMI　　cTnT是诊断AMI的确定性标志物。AMI发病后3～6h的cTnT即升
高，lO～24h达峰值，其峰值可为参考值的30～40倍，恢复正常需要10～15乱其诊断
AMI的灵敏度为50％～59％，特异性为74％～96％，故其特异性明显优于CK=_MB和．
I。D。对非Q波性、亚急性心肌梗死或cK—MB无法诊断的病人更有价值。
　　　　2．判断微小心肌损伤　　不稳定型心绞痛（1instable　angina　pe~：toris，uAP）病人常发
生微小心肌损伤（minor。myocardial　damage，MMD），这种心肌损伤只有检测cTnT才能
确诊。因此，cTnT水平变化对诊断MMD和判断UAP预后有重要价值。
　　　　3．预测血液透析病人心血管事件　　肾衰竭病人反复血液透析可引起血流动力学和血
脂异常，因此所致的心肌缺血性损伤是导致病人死亡的主要原因之一，及时检测血清cTnT
浓度变化，可预测其心血管事件发生。cTnT增高提示预后不良或发生猝死的可能性增大。
　　　　4．其他①cTnT也可作为判断AMI后溶栓治疗是否出现冠状动脉再灌注、以及评
价围手术期和经皮腔内冠状动脉成形术（percutaIleotJs　transluminal　COl〃onary　angioplasty，
PTCA）心肌受损程度的较好指标。②钝性心肌外伤、心肌挫伤、甲状腺功能减退症病人
的心肌损伤、药物损伤、严重脓毒血症所致的左心衰时cTnT也可升高。
　　　　（二）心肌肌钙蛋白l测定
　　　　心肌肌钙蛋白l（cardiac。troponin　I，cTnI）可抑制肌动蛋白中的ATP酶活性，使肌
肉松弛，防止肌纤维收缩。cTnI以复合物和游离的形式存在于心肌细胞胞质中，当心肌
损伤时，cTnI即可释放入血液中，血清cTnI浓度变化可以反映心肌细胞损伤的程度。
cTnI测定的适应证见表4—7—23。　　　　’
　　　　表4—7—23　　cTnI测定的适应证
cTnl测定的适应证
①晚期诊断AMI，监测AMI的病程进展
②评价溶栓治疗效果
③评价不稳定心绞痛病人的预后
④评价小面积心肌梗死（如侵人性心脏治疗后）
⑤诊断伴有骨骼肌损伤的心肌损伤（如围手术期心肌梗死、心脏创伤）
⑥心脏移植后慢性或亚急性排斥反应
⑦诊断伴有肌病、肾或多器官功能衰竭的心肌损伤
【参考值】①1．5／．．tg／L为临界值。
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　　　　【临床惹义】
　　　　1．诊断AMI　　cTnI对诊断AMI与cTnT无显著性差异。与cTnT比较，cTnI具有较
低的初始灵敏度和较高的特异性。AMI发病后3～6h，cTnI即升高，14～20h达到峰值，
5～7天恢复正常。其诊断AMI的灵敏度为6％～44％，特异性为93％～99％。
　　　　2．判断MMD　uAP病人血清cTnI也可升高，提示心肌有小范围梗死。
　　　　3．其他　　急性心肌炎病人cTnI水平增高，其阳性率达88％，但多为低水平增高。
　　　　（三）肌红蛋白测定
　　　　肌红蛋白（myc，globin，Mb）是一种存在于骨骼肌和心肌中的含氧结合蛋白，正常人
血清Mb含量极少，当心肌或骨骼肌损伤时，血液中的Mb水平升高，对诊断AMI和骨
骼肌损害有一定价值。肌红蛋白检测的适应证：①早期诊断AMI和再梗死。②监测AMI
后溶栓治疗的效果。③评估骨骼肌疾病的病程。④监测肌红蛋白清除率，以评估复合性创
伤或横纹肌溶解并发肾衰竭的危险。⑤监测运动医学的运动训练量。
　　　　【参考值】　　①定性：阴性。②定量：ELISA法50～85／~g／L，RIA法6～85p．g／L，》
75tLg／L为临界值。
　　　　【临床意义】
　　　　1．诊断AM　I　　由于Mb分子量小，心肌细胞损伤后即可从受损的心肌细胞中释放，
故在AM　I发病后30min～2h即可升高，5～12h达到高峰，18～30h恢复正常，所以Mb
可作为早期诊断AM工的指标，明显优于CK—MB和LD。Mb诊断AM　I的灵敏度为
50％～59％，特异性为77％～95％。另外，也可用Mb与碳酸酐酶同工酶Ⅲ（CAⅢ）的
比值诊断AM　I。Mb／CAⅢ比值于AM　I发病后2h增高，其灵敏度和特异性高于CK或
CK—MB，也是早期心肌损伤的指标之一。
　　　　2．判断AM　I病情　　Mb主要由肾脏排泄，AM工病人血清中增高的Mb很快从’肾脏
清除，发病后一般18～30h时血清Mb即可恢复正常。如果此时Mb持续增高或反复波
动，提示心肌梗死持续存在，或再次发生梗死以及梗死范围扩展等。
　　　　3．其他①骨骼肌损伤：急性肌肉损伤、肌病。②休克。③急性或慢性肾衰竭。
　　　　（四）脂肪酸结合蛋白测定
　　　　脂肪酸结合蛋白（fatty　acid　binding　protein，FABP）存在于多种组织中，所结合的
蛋白是清蛋白，以心肌和骨骼肌中的含量最丰富。FABP是细胞内脂肪酸载体蛋白，其在
细胞内利用脂肪酸中起重要作用。FABP检测的适应证：①早期诊断心肌梗死（再梗死）。
②监测溶栓治疗的效果。
　　　　【参考值】3，
借此可与急性胰腺炎相鉴别。②消化性溃疡穿孑L、上腹部手术后、机械性肠梗阻、胆管梗
阻、急性胆囊炎等AMS也增高，这主要是由于病变累及胰腺或富含A．MS的肠液进入腹
腔被吸收所致。③服用镇静剂，如吗啡等，AMS也增高，以s—AMS增高为主。④乙醇
中毒病人s—AMS或P—AMS增高，也可两者同时增高。⑤肾衰竭时的AMs增高是由于
经肾脏排出的AMS减少所致。
　　2．A．MS活性减低
　　（1）慢性胰腺炎：AMs减低多由于胰腺组织严重破坏，导致胰腺分泌功能障碍所致。
　　（2）胰腺癌：AMS减低多由于肿瘤压迫时间过久，腺体组织纤维化，导致分泌功能
降低所致。
三、脂肪酶检测
　　　　脂肪酶（1ipase，I．’PS）是一种能水解长链脂肪酸三酰甘油的酶，主要由胰腺分泌，
胃和小肠也能产生少量的I。PS。I。PS经。肾小球滤过，并被。肾小管全部回吸收，所以尿液中
无I。PS。脂肪酶检测的适应证：①急性胰腺炎的监测和排除（出现急性上腹部疼痛）。
②慢性（复发性）胰腺炎。③胰管阻塞。④腹部疾病累及胰腺的检查。
　　　　【参考值】　　比色法：