诊断学第七版教材-第8章

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血，常见于肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎，支原体肺
炎有时也可出现痰中带血。在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生咯血的肺结核
多为浸润型、空洞型肺结核和干酪样肺炎，急性血行播散型肺结核较少出现咯血。肺结核
咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病
变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破
裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。
　　　　3．心血管疾病　　较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发
性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。心血管疾病引起咯血可表现为小量
咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和黏稠暗红色血痰。其发生机制多因肺淤
血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。
　　　　4．其他血液病（如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等）、某
些急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等）、风湿性疾病（如结节性多
动脉炎、系统性红斑狼疮、wegener肉芽肿、白塞病等）或气管、支气管子宫内膜异位症
等均可引起咯血。
　　　　【临床表现】
　　　　1．年龄青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期
吸烟史（纸烟20支／日×20年）者，应高度注意支气管肺癌的可能性。儿童慢性咳嗽伴少
量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。
　　　　2．咯血量　　咯向量大小的标准尚无明确的界定，但一般认为每日咯血量在100ml以
内为小量，100～500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml为大量。大量咯血
主要见于空洞性肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为
痰中带血，呈持续或间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但
常伴有剧烈咳嗽。
　　　　3．颜色和性状　　因肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为
鲜红色；铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色
胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所
致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；肺栓塞引起咯血为黏稠暗红色血痰。
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　　　　【伴随症状】
　　　　1．咯血伴发热多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋
体病、支气管肺癌等。
　　　　2．咯血伴胸痛　　多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）、支气管肺癌等。
　　　　3．咯血伴呛咳　　多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。
　　　　4．咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中
干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。
　　　　5．咯血伴皮肤黏膜出血　　可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性
出血热等。
　　　　6．咯血伴杵状指　　多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。
　　　　7．咯血伴黄疸　　须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。
　　　　【问诊要点】
　　　　1．确定是否咯血首先须鉴别是咯血还是呕血。注意询问出血有无明显病因及前驱
症状，出血的颜色及其血中有无混合物等。
　　　　2．发病年龄及咯血性状仔细询问发病年龄及咯血性状对分析咯血病因有重要意义。
如青壮年大咯血多考虑肺结核、支气管扩张等；中年以上间断或持续痰中带血则须高度警
惕支气管肺癌的可能；中老年有慢性潜在疾病出现咳砖红色胶冻样血痰时多考虑克雷伯杆
菌肺炎等。
　　　　3．伴随症状　　询问有无伴随症状是进行鉴别诊断的重要步骤。如伴有发热、胸痛、
咳嗽、咳痰首先须考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；伴有呛咳、杵状指须考虑支气管肺癌；
伴有皮肤黏膜出血须注意血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。
　　　　4．个人史须注意有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及
月经史等。如肺寄生虫病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上述病史作出
诊断。
第六节胸　　痛
（熊盛道）
　　　　胸痛（chest　pain）是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引
起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。
　　　　【病因与发生机制】
　　　　引起胸痛的原因主要为胸部疾病。常见的有：
　　　　1．胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行
性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。
　　　　2．心血管疾病冠状动脉硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）、心肌病、二尖瓣或主
动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤（夹层动脉瘤）、肺栓塞（梗死）、肺动脉高压以及
神经症等。
　　　　3．呼吸系统疾病　　胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺
癌等。
　　　　4．纵隔疾病纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。
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幕四章．｜常．j见证i素霉圣
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　　5．其他过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓
肿、脾梗死等。
　　各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至
大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配主动
脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维。另外，
除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛（radi—
ating　pain）或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段
并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体
表区域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左
颈、左侧面颊部。
　　　　【临床表现】
　　　　1．发病年龄青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风
湿性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。
　　　　2．胸痛部位　　大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固
定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表
现；带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表
中线；肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无
红肿表现；心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内
侧放射，甚至达环指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛；夹层动脉瘤引起疼
痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸
侧部；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下
胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌（肺上沟癌、Pancoast癌）引起疼
痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。
　　　　3．胸痛…眭质胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可有多种多样。例如
带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；
心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在
发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部
撕裂样剧痛或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。　　　　．
　　　　4．疼痛持续时间　　平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、
栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂（持续1～5min），而心肌梗死疼
痛持续时间很长（数小时或更长）且不易缓解。
　　　　5．影响疼痛因素　　主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。例如心绞痛发作可
在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1～2min内缓解，
而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促
动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。
　　　　【伴随症状】
　　　　1．胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热　　常见于气管、支气管和肺部疾病。
　　　　2．胸痛伴呼吸困难　　常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出
性胸膜炎和肺栓塞等。
　　　　3．胸痛伴咯血　　主要见于肺栓塞、支气管肺癌。
　　　　4．胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克　　多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦
瘤破裂和大块肺栓塞。
　　　　5．胸痛伴吞咽困难多提示食管疾病，如反流性食管炎等。
【问诊要点】
1．一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。
2．胸痛表现包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛。
3．伴随症状包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度。
第七节发　　绀
（熊盛道）
　　　　发绀（cyanosis）是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表
现，也可称紫绀。这种改变常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口
唇、指（趾）、甲床等。
　　　　【发生机制】发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。还原血红蛋白浓度
可用血氧的未饱和度来表示。正常血液中含血红蛋白为15g／d1，能携带20vol／dl的氧，此
种情况称为100％氧饱和度。正常从肺毛细血管流经左心至体动脉的血液，其氧饱和度为
96％（19vol／d1），而静脉血液的氧饱和度为72％～75％（14～15vol／d1），氧未饱和度为
5～6vol／d1，在周围循环毛细血管血液中，氧的未饱和度平均约为3．5’vol／dl。当毛细血管
内的还原血红蛋白超过50g／‘L（5g／d1）时（即血氧未饱和度超过6．5vol／d1）皮肤黏膜可
出现发绀。但临床实践资料表明，此说并非完全可靠，因为以正常血红蛋白浓度150g／L
计，50g／L为还原血红蛋白时，提示已有1／3血红蛋白不饱和。当动脉血氧饱和度
（Sa（）。）66％时，相应动脉血氧分压（Paoz）已降低至此34mmHg（4．5kPa）的危险水
平。事实上，在血红蛋白浓度正常的患者，如Sa（）：85％占60％左右。此外，假若病
人吸人氧能满足120g／I。血红蛋白氧合时，病理生理上并不缺氧。而若病人血红蛋白增多
达180g／L时，虽然Sa（）。》85％亦可则出现发绀。而严重贫血（Hb