sars的医学人文审视-第2章
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另外一个就是说通过这种瘟疫，人们每一次都在苦难中反思，反思什么呢？是谁造就了超级病毒，它的来源是什么？它为什么会出现这么恶毒的这种效果？这一点是我们应该反思的。其实某种程度上来讲，这样反思来反思去就要反思到人身上来了。很多东西、超级病毒是由于我们大量的对环境的侵入。比方说我们艾滋病就是我们对非洲这样一个环境的侵入。因为艾滋病它本来生存在非洲的一种猴，绿猴的身上。结果因为我们把它，很多人把它、猴子当做美味，吃猴脑，很多人把猴子拉出来做药物实验，这样传过来的。另外就像东北那次大鼠疫是为什么呢？东北的鼠疫存在一个比较大的老鼠叫土拨鼠，当时东北开发的时候，当时御寒就剥土拨鼠的皮，去剥它的皮。这样的话由土拨鼠身上传到人身上。所以从某种程度来讲，更多是人对这种自然的侵害造成的。另外就是我们抗生素，高效抗生素、高效杀毒剂的大量使用。因为我们知道微生物世界是一个很完备的世界，它有各种各样的居民，有更多的是良民。按照托马斯·刘易斯讲，其实微生物它的世界跟你完全是和平共处的。它对人类发生攻击的那一部分很小，结果我们恰恰用大量的抗生素、消毒剂把那些正常的菌群，正常的细菌的群落给杀灭了。只有那种产生变异很大的，能够迅速变异的那些才留下来。所以这样的话，实际上是一个用抗生素加速了这样一个对这个劣种的、有害的病毒和细菌的这种选择，用这种人为的力量促使那些超级病毒的产生。当然这个观点不是我的，这个观点是这个布鲁克·史密斯这个人在他的一本《未来的灾难》里边也谈到这个观点。
我们刚才讲，我们医学人文的最高境界是要思辨、是要顿悟，所以我们下面就把它引入医学思想史，有一些医学思想史和一些哲学的思考。比方说第一个问题，我们想回答一下什么是已知，什么是未知，什么是全知，什么是不可知。就是说我们现在科学的力量是非常强大的，而且我们某种意义上来讲，过去的一百年就是科学的三个事件，一个叫“竞赛”，就是每个实验室都在比赛，谁能够发明最快。然后就是“征服”，看谁的实验室把这个人类的对立面都征服了。然后就“加冕”了，就是说然后就去得诺贝尔奖，去欢呼。就是说科学从新闻事件上讲，这是丹尼斯的一个观点，说这个科学成为一种社会事件以后就这三个阶段，就是竞赛、征服、加冕。这样的话，人们觉得科学力量大得不得了。所以某种意义上来讲，就把这么一个过程简单化了，其实科学它是探索无知社会的，是探索无知世界的，如果说这个无知都没有了，还有科学存在的必要吗？其实在承认科学自身价值的时候就有一个巨大的无知的世界在那里，包括我们这次对SARS早期的反应。其实某种程度来讲，如果我们像南非人那样，像南非人那样有一种敬畏感，对无知，对无知的东西，对未知的东西有一种敬畏感，我们就可能会很快地去采取一种敬畏或者说敏感的办法。而恰恰我们很多临床大夫，很多的研究者觉得对待这种传染性疾病，对待感染性疾病，人类的办法多得一塌糊涂，怎么可能闹大乱子呢？不可能的。其实我们想就是说，哪怕你已知，也是一个相对的概念，不是一个完全的已知，是一个或者我们讲是半知的概念，包括我们现在，我们很多人在追求对这种疾病恐慌的镇定，说我了解多一点就可以镇定，不是这么回事，你任何人的了解都不可能达到一个全知的境地。你不是说全知以后你才能够镇定，其实某种程度上讲你知道一点就可以镇定，这是一个适宜知晓的概念。
另外就是战争和共生，其实人和细菌和微生物的关系是一种共生的关系。战争是这一次，我们这次在抗SARS的时候用得最多的概念，就是用战争的模型，战争的这种社会动员来对付SARS这件事。我们经常讲的叫三高一非，高投入、高风险、高组织性、然后非模式化，某种意义上讲，我们每天用的钱不亚于美国打伊拉克每天用的钱了，所以是高投入。然后就是高风险，谁也不能预料这场结果怎么样，我们必须得小心来对付。高组织性，必须得社会各个部门来动员，这就是战争模型的三高一非。但是在面对病毒，有一个内在的这种规律，从病毒的这种生存的条件和方式来讲，我们又不能完全把人和病毒的关系完全理解成为一场战争，这一点我想用托马斯·刘易斯的一段话来给大家，托马斯·刘易斯非常幽默，他用了这么一段话来跟我们讲，他说病毒就是一个活动基因，它来干什么，它到这个世界上，它不是一心一意来制造疾病和死亡的，它实际上是一个是个小顽童。它来的话就把这个病毒飘拂起来带到那个地方去，把那个病毒，把这个基因片段从这里搬到那里，从那来搬到这里，然后自己在复制过程中创造很多新的基因片段。托马斯·刘易斯这样讲，它如果说没有它存在，我们进化的过程就不会有意义。为什么呢？就是一场乏味的生物牌局，只有胜利者才能留在桌边继续玩下去。如果大家没有胜负之分，没有新旧之分，没有高低之分，没有变异之分，那么说就那么几个老人，在那里玩牌，一玩几亿年玩下去是非常乏味的。病毒的出现是帮助人们在生物进化当中，把这个牌玩得更精彩，玩得更有花样。他是这样讲的。
但是的的确确是这样的，就是人和病毒，而且大量的病毒，实际上我们可以利用病毒来做基因治疗，病毒某种程度从群体来讲，病毒它实际上是跟人类共生的，而且长期共生的这么一种微生物。所以当然这次它闯了祸，我们必须要减毒，必须限制它，必须通过从疫苗的方式去替代它，调动人自己的免疫力。因为它这一次为什么引起恐慌就是因为它的不确定性，不知道它是什么，如果知道了以后我们用疫苗，而且它一代一代的，它自身也有纠错机制，一代一代它也要减毒。从这个意义上讲就是SARS，它也是一个病毒和人的关系当中，在这个过程当中，又用刘易斯的一段话来讲，他就说这个是人和动物的过程当中，结果是有一个谈判，他说这种共生关系经常要谈判，这种谈判，如果谈判没有结果，双方有一方越过了边界线，那么说就产生了疾病。所以这个当然刘易斯他这样讲，这实际上是我们跟病毒的关系在这一次边境谈判没谈好，结果它侵犯了我们的边境，我们把它赶回去就行了，但是我们不是说，要提出口号，要把细菌全杀死，把病毒全杀死，不是我们的初衷也不是我们的本意，也不是人类社会所能干得到的。
另外一个就是敬畏和征服。我刚才讲了，就是人由于抗生素，抗生素是这个二十世纪医学的一个最伟大的发现。二十世纪医学有两个理论模型，一个就叫战争模型，叫征服的战争模型，另一个叫替代模型。战争模型就是说有什么病，我把它的病原体给杀死、把它打败，人就赢了，病就好了。这是一个模型，主要是对传染病。另外一个就是替代模型，比如说体内缺某种维生素，我给你补进来。比如说我这个器官坏了，把这个器官摘掉，拿一个人工器官或者拿一个别的器官替代进来，就是替代模型。或者说是一个假肢，或者说通过戴眼睛，都是替代，功能替代，就是说这两个模型是二十世纪医学史的一个很重要的一个收获。但是这个时候容易把它泛化，就容易产生这种什么东西都是可以征服的，其实某种意义上讲，我们对待病毒也好，对待生物也好，要更多地有敬畏感。这种敬畏，不仅仅是对病原的敬畏，实际上它本意是对未知世界的敬畏，对生命的丰富性的敬畏，对疾病对痛苦的敬畏。这一点在蒙田的随笔里面谈得非常多。其实人是非常脆弱的，在人类这个历史长河当中，它必须得有这一种退缩的机制。你比方说这一次我们讲这次SARS的治疗方案，第一是要抗病毒，是要用抗病毒药物。但是第二大剂量的糖皮质激素。糖皮质激素某种意义上来讲，它是降低人的免疫力，去减轻炎症反应。大家知道炎症干什么，炎症就是人调动体内的免疫机制跟病毒、细菌做斗争。结果它这个糖皮质激素使用不仅仅不让你做斗争，它还减低你这个炎症反应，它不让你去做斗争，它有点搞议会斗争的感觉。当然这一点某种意义上讲，钟南山院士讲，早期使用糖皮质激素，对于挽救危重病人非常有利。这种妥协对人类来讲是必须的，不能一味地征服。在这个时候从某种程度上讲，前面用抗病毒药，这时候要用一点什么，用一点糖皮质激素，然后用了糖皮质激素再用抗继发感染的抗生素，然后再用支持疗法，构成一个完整的治疗方案，而不是说一味的逞一时之勇往前冲，把所有的病毒横扫一切病毒，横扫一切细菌，然后人类就胜利了，不是那么回事。
第三我们想讲一讲就是在SARS疫情当中，这种伦理学的东西。就是伦理学里面，我这里带来了一本书就是那个《天才博士与非洲丛林》这本，这是一个史怀哲他的一个传记。这个人他就提出来，我刚才讲敬畏，他是敬畏主义伦理学的创始人。他在非洲丛林里面当了六十年的医生，他一直在对付热带病。他以他毕生的经历提出一个概念就是要敬畏，要敬畏一切包括自身的生命的意志也都要敬畏，而且这种敬畏不仅仅体现在人和自然的关系上，也体现在人和人的关系上。这是他的一个伦理学贡献，某种意义上来讲，这一次SARS事件对于我们整个医学界，对于我们整个的这样一个科学界，在伦理学上，在道德上的这种震撼和唤起，有时候更大于对这一个病原的理解。为什么？因为大家知道伦理是要讲道德追求的，追求什么？当然这个史怀哲他作为道德圣人，他作为诺贝尔奖和平奖的获得者，他得的不是诺贝尔奖医学奖，他得的诺贝尔奖和平奖，他讲医学和人的至高境界是通过牺牲自我来赢得一种有教养的、有身份的、有次序的、文明的社会生活。就每个人都是有点像中国孔子讲的克己复礼的概念。就是通过自我的牺牲，通过自我的牺牲达到一个追求纯粹的一个过程。这次某种意义上讲，SARS事件对于我们整个的医学界来讲是一种唤起，因为过去我们在探讨医学人文问题的时候，在探讨生命伦理的时候，更多关注的是公正、公平、权利、责任、义务。但这一次，由于这个SARS事件、突发事件来得特别快，整个的医学界都动员起来，它体现一种群体的献身精神。就是整个医学界，只要在有疫情的地方，我们的医学界就全民动员，而且某种意义上讲，我们中国政府三十五个亿的投入，香港政府十九个亿的投入，很多方面都是政府买单。这样就改变了这样一个生命伦理学的思考主题，从平等、公正、知情、同意、病人权利这一些小问题上，一下子跃升到一个什么职业献身，怎么唤起一种崇高感，怎么来体验纯粹。平时好像觉得我们生活在产品社会当中，哪有什么崇高呀，英雄在哪里呀，纯粹在哪里，哪里有纯粹的人。
毛泽东演讲《纪念白求恩》，据说是秘书给他写的稿子，写的是一个高尚的人、一个伟大的人，毛泽东说加上一句一个纯粹的人。白求恩是一个纯粹的人，尤其搞医学，它需要纯粹，一个脱离了低级趣味的人，这两句加得非常好。纯粹的人是什么东西，这种道德纯粹来源于什么，这种道德纯粹来源于，不仅仅来源于这种职业的，我是医生我宣过誓，我从希波克拉底那里就有一种历史传统，这个东西都是外在的。道德它需要内化，需要每一个人通过道德体验去理解它，然后去实践它，是这么一个过程。所以这一次，我觉得这一次就给这个人类提供了这么一个，给医学界提供这么一个机会。因为过去我们讲商品社会当中我要讲回报呀，我这个事，我给你做手术我有投入呀，医院有投入我个人有投入呀， 我培养一个医生要那么长时间，他的价格定位怎么来确定。当然在这一次，在这个突发事件当中，就像战士一样冲向前线，而且毫不顾忌自己的所有的东西去冲，这个东西引起什么，引起整个社会对这个社会群体价值的认同。某种意义上讲我们过去，我们在医患关系上有很多很多的矛盾，有很多很多的不愉快的事情，咱们可以这么讲，我曾经做过一个统计，南方周末每一年的社会新闻版里面，报道医患冲突的是它的社会冲突里面最多的一块，我们的这一个新闻调查里面，像有些触目惊心的。
像某一个儿童医院，病人死了八天还在收人家床位费，还在收人家的特别护理费，还在人家那个账单上开药，这怎么可能呢。一个阑尾病人花了八万块钱，账单七米多长，最后人死了。在现代社会，在现代医疗条件下，这是天方夜谭，这是不可以思议的。但这里面是不是有医疗腐败，我们可以讲有一部分人，他在透支着我们整个医学界的这么一个道德信用，是他一个人透支了。我们讲群体，这次就检阅了我们这个群体，大家在这儿一事当前，能不能冲上去。但是在之前就有很多很多道德空洞，就有很多人，他没有把这个职业当做自己这样一个纯粹的追求，当做这样一个唤起自己献身的这种东西。就觉得把它当成一种牟利手段，而且商品经济他把它牟利，收红包呀，拿回扣呀，各种各样的东西。这都是一种老百姓司空见惯，老百姓而且深恶痛绝。这一次为什么老百姓自发地给医务人员捐钱送旌旗，这是发自内心的。这样的话，使我们过去那种道德亏欠得到巨大的平填，我们叫道德平仓。通过这一次，使得这样一个群体在道德上赢得的东西远远比他在知识上赢得的东西多。
另外一个是道德，它是需要体验的。为什么需要这样？这个不幸的事实把我们的医护人员推到一个共同体验疾病，共同咀嚼痛苦，共同直面死亡的这么一个境地。我记得那个陈大夫讲得非常动听，他说过去我仅仅是一个治疗者，他说现在我同时又是一个患者，这个医患角色在这个时候融合了。所以你说医患冲突怎么会冲突起来？怎么可能冲突起来？我既是患者又是治疗者，他这个时候已经融合了，在道德主体上融合了。在这个时候他不仅仅有利于对这个疾病规律的认识，更多的是一种道德体验。通过这种体验就是说，我过去做得一切，我过去付出的东西还不够，我过去没有把病人当做我自己生病那样来照顾。
所以我想这种双重体验和双重理解，它不仅仅是有利于对医学规律的认识，而且有利于道德深化。这一点我就想讲在荷兰有一个既是医生又是哲学家又是病人，他基本上是高位截瘫的，叫图姆斯。他曾经写过一本书叫《病患的意义》。他用现象学来研究疾病。他有一句名言叫做什么呢，他说医生哪，他说医生的世界跟病人的世界是两个世界。他说医生你仅仅是观察，而我是在体验，观察跟体验是不一样的。所以现在我
