商法教材-第60章

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损失没有达到此限额时，保险人不承担保险责任，但当损失额达到或超过该限额时则予以全部赔付。另一种是绝对免赔额，即无论被保险人的实际损失多大，保险人都要在扣除免赔额之后才支付保险金。免赔额条款，一方面可以促使被保险人加强自我保护，对医疗费用进行自我控制，减少因疏忽等原因导致的保险事故的发生和损失的扩大，避免不必要的医疗费用支出；另一方面，由被保险人承担其经济上能够承受的较低的医疗费用支出，可以避免保险人因小额保险金的频繁索赔而投入大量的人力和财力，从而减少保险成本，提高保险效率。（4）比例给付条款。比例给付条款，又称为共保比例条款，是指保险人与被保险人按一定比例共同分摊被保险人的医疗费用的保险赔付方式。根据被保险人的不同情况，当事人双方可以约定不同的共保比例。比例给付条款中的比例，既可以是一个固定的比例，如80％，即对被保险人的医疗费用，保险人负担80％，被保险人负担20％，也可以是一个累进比例，即随着实际医疗费用支出的增大，保险人承担的比例累进递增，被保险人自负的比例累进递减。（5）给付限额条款。健康保险中被保险人的个体危险差异很大，其医疗费用支出的高低差异也很大。因此，为加强对健康保险的管理，保障保险人和众多被保险人的利益，补偿性质的健康保险合同实行补偿性原则，对保险人医疗保险金的最高给付通常设有限额规定，以控制医疗保险金总的支出水平。根据给付限额条款，保险人按最高给付限额内实际发生费用的一定比例给付医疗保险金。有些健康保险保单还规定了单项疾病给付限额、住院费用给付限额、手术费用给付限额、门诊费用给付限额等。（6）职业变更条款。在健康保险中，由于被保险人的职业发生变动将会直接影响其发病率或遭受意外伤害的危险，所以保险人通常在保单条款中规定职业变更条款。一方面，如果被保险人在其从事更危险职业期间患病或发生意外事故，则保险人将根据其所交保费在更危险职业情况下能获得的保额，对保险金进行调整。即保险人将保持保费不变，而降低保额。另一方面，如果被保险人变更后的职业更安全一些，保险人将保持保额不变，而相应降低费率，同时退还超额的保费。
　　　法律适用问题
　　　1．我国《保险法》虽然对保险合同的订立、成立与生效等作了规定，但实务上仍经常发生相关纠纷。应根据保险法的具体规定，运用保险合同的形式、特点、效力等基本理论，正确处理保费缴纳之后、保单签发之前的保险赔付纠纷，合理认定保险合同成立和生效问题。
　　　2．我国《保险法》对保险受益人及其受益权虽有规定，但尚不完善。在司法实务上，应注意从人身保险的目的和受益权的立法精神出发，正确适用法律规定，处理被保险人未指定受益人或指定不明、受益人与被保险人共同遇难、受益权丧失等相关案件。
　　　
　　　复习思考试题
　　　1．简述人身保险合同的概念、特征及主要种类。
　　　2．简述人身保险合同的常见条款。
　　　3．简述保险受益人的概念、特征及分类。
　　　4．简述保险受益人的指定和变更。
　　　5．简述保险受益权与财产继承权的区别。
　　　6．简述财产损失保险合同的概念与特点。
　　　7．简述信用保险合同与保证保险合同的区别。
　　　8．疑义利益原则的含义及其正确适用。
　　　
　　　第二十三章　　保险业法
　　　
　　　重点问题提示：
　　　1．保险公司的经营规则。
　　　2．保险监管的主要内容。
　　　3．保险代理人与保险经纪人的区别。
　　　
　　　第一节　保险公司
　　　
　　　一、保险公司的概念和组织形式
　　　（一）保险公司的概念。保险业的经营和组织形式经历了一个从个人到组织的历史演变过程。早期的保险业是由个人经营的，如英国的劳合社。近现代以来，随着保险需求的增加和保险业务的发展，单靠个人已无法有效地筹集资本、分散风险、提供保障，保险组织遂应运而生。由于保险组织在筹集资本、经营管理、风险保障等多方面具有个人保险业所不可比拟的优势，因此逐渐取代个人经营成为保险经营的主要形式。保险组织的形式，各国立法虽有不同，但主要为保险公司、相互合作社、交互保险社、保险合作社等。保险公司在各国保险业中都是最为重要的保险组织形式。我国《保险法》第6条规定：“经营商业保险业务，必须是依照本法设立的保险公司。其他单位和个人不得经营商业保险业务。”保险公司是指依照保险法和公司法设立的，股东仅以其出资对公司债务承担有限责任，公司以其全部财产对公司债务承担独立责任、经营保险业务的企业法人。
　　　（二）保险公司的组织形式。根据我国《保险法》第70条的规定，保险公司应当采取股份有限公司和国有独资公司的组织形式。
　　　1．股份有限公司。股份保险公司，即保险股份有限公司，是指其全部资本分为等额股份，股东以其所认购的股份对公司债务负责，公司以其全部资产对公司的债务承担责任的保险公司。保险股份有限公司资本雄厚，规模较大，组织机构健全，治理结构合理，在各国保险业中均为保险组织的主要形式。
　　　2．国有独资公司。国有保险公司，即国有独资保险公司，是我国保险公司的主要形式之一，是指国家授权投资的机构或者国家授权的部门单独投资设立的保险有限责任公司。国有股东以其出资为限对公司债务承担责任，公司以其全部财产对公司债务承担责任。国有独资保险公司在公司机构设置上不同于保险股份有限公司，不设股东大会。
　　　二、保险公司的设立、变更和终止
　　　（一）保险公司的设立。
　　　1．保险公司设立的概念。保险公司的设立是指为成立保险公司而依法定程序进行的一系列法律行为的总称。保险公司的设立不同于保险公司的成立。保险公司的设立是一个动态的过程，保险公司的成立则是一个静态的时点。设立中的保险公司不具有法人资格，不得经营保险业务，成立时的保险公司已具有法人资格，可以经营保险业务。
　　　2．保险公司设立的条件。根据我国《保险法》第72条、第73条的规定，设立保险公司应当具备下列条件：第一，有符合本法和公司法规定的章程。保险公司的章程是规范保险公司宗旨、活动原则、基本经营制度及公司重大问题的法律文件，由发起人起草并经公司最高权力机构通过，对公司、股东、高级管理人员等都具有约束力。第二，有符合本法规定的注册资本最低限额，即不少于人民币二亿元的注册资本，且为实缴货币资本。我国《保险公司管理规定》根据保险公司经营规模的大小，分别规定了保险公司注册资本的最低限额：全国性保险公司为5亿元人民币，区域性的保险公司为2亿元人民币。第三，有具备任职专业知识和业务工作经验的高级管理人员。这是由保险业的专业性和技术性特点决定的。第四，有健全的组织机构和管理制度。保险公司的组织机构通常由股东大会、董事会、监事会、经理等组成。第五，有符合本法要求的营业场所和与业务有关的其他设施。
　　　3．保险公司设立的程序。主要包括：第一，提交设立申请书、可行性研究报告、保险监督管理机构规定的其他文件资料，并经初步审查合格后，依法筹建；第二，须向保险监督提交正式申请表和保险公司章程、股东名册及其股份或者出资人及其出资额、持有公司股份百分之十以上的股东资信证明和有关资料、法定验资机构出具的验资证明、拟任职的高级管理人员的简历和资格证明、经营方针和计划、营业场所和与业务有关的其他设施的资料等；第三，须须经保险监督管理机构批准，取得经营保险业务许可证；第四，须自取得经营保险业务许可证之日起六个月内向工商行政管理机关办理登记、领取营业执照。
　　　4．保险公司分支机构和代表机构的设立。保险公司的分支机构是指由保险公司设立的，以该公司名义从事保险业务活动的，其经营后果由设立公司承担的非法人机构。《保险法》第80条规定，保险公司在我国境内外设立分支机构，须经保险监督管理机构批准，取得分支机构经营保险业务许可证。
　　　保险公司代表机构是指保险公司派驻营业地以外，主要从事咨询、联络、市场调查等非经营性工作的机构。保险公司根据其业务需要，在国境内外设立代表机构，须经保险监督管理机构批准。
　　　（二）　保险公司的变更。保险公司的变更是指保险公司在其存续期间组织形式、名称、章程、注册资本、合并、分立或其他重大事项的变更。
　　　1．　保险公司变更的程序。保险公司的变更应经保险监督管理机构批准，并向工商行政管理机关申请办理变更登记。
　　　2．保险公司变更的后果。保险公司的变更除公司合并、分立之外，原则上不影响其享有的权利和承担的义务。保险公司合并、分立的，其法律后果，根据合并、分立的不同形式，依照公司法的规定产生相应的后果。
　　　（三）保险公司的终止。
　　　1．保险公司终止的概念和原因。保险公司的终止是指保险公司主体资格的消灭。根据我国《保险法》和相关法律规定，保险公司终止的原因主要有解散、破产、撤销等。
　　　2．保险公司终止的程序和后果。保险公司因合并、分立或者公司章程规定的解散事由出现，经保险监督管理机构批准后方可解散。除合并、分立之外，无论何种原因而解散保险公司的，都必须依法成立清算组，进行清算。经营有人寿保险业务的保险公司，除分立、合并外，不得解散”。
　　　经营有人寿保险业务的保险公司被依法撤销的，或者被依法宣告破产的，其持有的人寿保险合同及准备金，必须转移给其他经营有人寿保险业务的保险公司。不能同其他保险公司达成转让协议的，由保险监督管理机构指定经营由人寿保险业务的保险公司接受。
　　　保险公司被宣告破产的，破产财产优先支付破产费用后，按照下列顺序清偿：第一，所欠职工工资和劳动保险费用；第二，赔偿或者给付保险金；第三，所欠税款；第四，清偿公司债务。破产财产不足清偿同一顺序清偿要求的，按照比例分配。
　　　保险公司清算完毕后，应当办理工商注销登记手续。
　　　三、保险公司的经营规则
　　　（一）保险公司的业务范围。保险公司的业务范围包括财产保险业务和人身保险业务。财产保险业务主要有财产损失保险、责任保险和信用保险等。人身保险业务主要有人寿保险、健康保险和意外伤害保险等。
　　　（二）分业经营和禁止兼业。保险分业经营是指同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务。即财产保险业务和人身保险业务应由不同的保险经营组织经营。我国《保险法》第92条规定：“同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务”。
　　　人寿保险以外的某些人身保险业务，如健康保险和意外伤害保险，因其同时具有财产保险的某些特性，在国外被称作“第三领域的保险”，财产保险公司也可经营。我国《保险法》第92条也规定，经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。
　　　禁止兼业是指保险公司除资金运用以外，不得兼营保险业以外的业务。除保险组织以外，其他组织也不得经营保险业务。我国《保险法》第92条规定：“保险公司的业务范围由保险监督管理机构核定。保险公司只能在被核定的业务范围内从事保险经营活动。”“保险公司不得兼营本法及其他法律、行政法规规定以外的业务。”禁止兼业在避免保险业分散力量、便于政府监督管理、保护被保险人的利益等方面有积极意义，但也有某些不利之处，因此，一些发达国家已经从过去的禁止兼业转向了混业经营。
　　　（三）最低偿付能力规则。偿付能力是指债务人对其所负到期债务予以清偿的能力。保险公司的偿付能力是指保险公司所具有的对外支付保险赔偿金和承担损失的能力。
　　　虽然保险费的收取是建立在预先核定的基础之上的，但其费率的确定与实际风险发生的可能性之间并不具有绝对性，加上保险市场特有的不确定因素，难免发生保险公司偿付能力的问题。因此，保险公司应有足够的资金能力以应付经营中的风险损失，法律也要求保险公司必须保持最低限度的偿付能力。我国《保险法》第98条规定：“保险公司应当具有与其业务规模相适应的最低偿付能力。保险公司的实际资产减去实际负债的差额不得低于保险监督管理机构规定的数额；低于规定数额的，应当增加资本金，补足差额。”
　　　（四）风险管理规则。加强保险公司的风险管理，既是维护保险客户利益、促进保险业健康发展的客观需要，也是保险公司自身稳健经营、保证偿付能力、提高市场竞争力的内在要求。
　　　1．　保险保证金。我国《保险法》第79条规定：“保险公司成立后应当按照其注册资本总额的20％提取保证金；存入保险监督管理机构指定的银行；除保险公司清算时用于清偿债务外；不得动用。”经中国保监会批准；保险公司可以以保监会认可的有价证券缴存保证金。
　　　2．保险准备金。保险准备金是指保险公司为了承担未到期责任和处理未决赔款而从保险费收入中提存的一种资金准备。包括保险公司根据法律规定从保险费或利润中提取的各种货币资金，如未到期责任准备金、未决赔款准备金、公积金以及保险保障基金等。保险准备金不是保险公司的营业收入而是保险公司的负债。
　　　3．再保险安排。我国《保险法》第100条规定：“保险公司对每一危险单位，即对一次保险事故可能造成的最大损失范围所承担的责任，不得超过其实有资本加公积金总和的百分之十；超过的部分，应当办理再保险。”保险公司根据其经营需要，可以通过再保险，分散承保危险。
　　　4．保险资金运用。保险资金运用是指保险公司在其业务经营中，将积聚的各种保险资金进行投资融资，使其保值和增值，扩大保险公司经营和承担风险能力的活动。保险资金的运用应遵守安全性、效益性和流动性原则。我国《保险法》第105条规定：“保险公司的资金运用必须稳健，遵循安全性原则，并保证资产的保值增值。”“保险公司的资金运用，限于银行存款、买卖政府债券、金融债券和国务院规定的其他资金运用形式。”“保险公司的资金不得用于设立证券经营机构，不得用于设立保险业以外的企业。”
　　　
　　　第二节　保险代理人、经纪人及公估人

　　　一、保险代理人
　　　（一）保险代理人的概念和特征。保险代理人是根据保险人的委托，在保险人授权的范围内代为办理保险业务，并依法向保险人收取代理手续费的单位或个人。保险代理人是代理人的一种，但不是投保人或被保险人的代理人，而是保险人的代理人。保险代理人专门为保险人进行保险代理活动，业务上依附于保险人，人格上又独立于保险人。因此，保险代理人不同于保险公司的内部从业人员。