中国农民生死调查报告-第12章
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GDP（％）4。13。94。65。15。3
人均卫生总
费用（元）76。7186。4273。8331。9376。4
表中显示全国卫生总费用占国内生产总值（GDP）的比重，已由1991年的4。1％提高到2000年的5。3％。1996年起草、1997年初发布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中关于卫生投入的要求是：“到本世纪末，争取全社会卫生总费用占国内生产总值5％左右。”总量已实现了“决定”的要求。2001年我国卫生总费用占到GDP的5。37％，比世界卫生组织规定的最低水平还高出0。37个百分点。总量超出5000亿元。从这个角度看，卫生事业飞跃发展，与世界接轨指日可待。从另一个角度看，卫生筹资的结构发生了根本性变化，全国卫生总费用中政府预算支出的比重由1991年的22。8％下降为2000年的14。9％，到2002年下降到1。3％；居民个人卫生支出的比重由1991年的38。8％上升为2000年的60。6％，社会筹资占25％，而1990年结构正好相反，个人总负担37％，这种筹资格局的改变，一方面反映了卫生服务福利观念变更是经济改革和市场经济的产物，但提醒我们：“医疗卫生服务中相当一部分属于社会公共产品，政府理应适当增加预算卫生支出，为全体民众提供基本的、公平的卫生服务。如果居民个人卫生支出增长过快，负担过重，必然影响卫生医疗服务的供需矛盾，包括由医疗费用负担过高而引发的医患矛盾。”
于是就有了发出了“病不起”的呼喊，医疗费昂贵，药费虚高把矛头指向医院和医生。而医生也呼叫：“我们在代人受过，冤哉枉也。”
孰是孰非，不在本书讨论之列。我们关注的还有下一张表：
农村卫生总费用测算表单位：亿元1991年1995年1997年1999年〖〗2000年
农村卫生总费用299。7804。41270。41474。81527。8
政府支出37。666。881。594。2100。7
构成比（％）12。58。36。46。46。6
社会支出20。243。852。952。049。8
构成比（％）6。75。54。23。53。3
个人支出241。9693。81136。01328。51377。3
构成比（％）80。786。389。490。190。2农村卫生费用占全国卫生总费用（％）33。735。637。535。332。1
表中显示，在农村卫生总费用构成中，政府卫生支出的比重由1991年的12。5％，下降为2000年的6。6％；同期农村居民个人卫生支出的比重有80。7％上升为90。2％（资料来源：《中国卫生年鉴》《卫生事业经费决算资料》）。
占全国人口2/3以上的农村居民的卫生费用，仅占全国卫生总费用的1/3左右。尤其是农村卫生费用中，政府卫生支出于社会卫生支出所占比重都很低，两者合计仅占10％左右，绝大部分卫生费用均由农民个人承担，农民个人卫生支出所占比重已高达90％以上。同时，农村卫生费用绝对值在逐年增加，但占全国卫生总费用的比例却在缩小。
以1998年为例，全国农村卫生费用为907。53亿元，占全国卫生费用3639。25亿元的24％，全国农村卫生费用中县、乡、村三级卫生机构分别占40。0％，39。2％和20。8％。这笔费用结构中，业务收入占88。70％，在县、乡、村分别占87。2％，85。2％，97。7％。村级卫生组织占比重最高，因为他们获得拨款最少。
国家卫生部的拨款（包括政府对卫生部的卫生机构拨款和企业对自办医院的拨款）平均占10。7％，其中政府对卫生部所属卫生机构＋＋拨款平均占9。7％，在县、乡、村三级分别占106％，136％，05％，乡村集体补助平均占06％，在乡、村两级分别占05％和18％，乡村集体补助主要来源于乡统筹和村提留。
农村税费改革后，乡统筹和村提留就会没有。
解剖一个省，或是解剖一个市，解剖一个县级医院或乡级医院，看看这些埋单的钱有多少，能办些什么事？怎样去办？
以江西省为例。江西省属中部地区，是农业省份。2/3是山区，2/3的人口在农村。现有11个设区市，99个县（市区）。江西省总面积16。69万平方公里，总人口4222。43万人，其中农业人口3206。51万人，占总人口的75。94％，农村住户年人均纯收入2458元。2001年国内生产总值2176亿元，财政收入200亿元，财政支出284亿元。在此之前，江西省经济水平和人均收入在东部地区排末位，在全国也是最落后的地区之一。顺便将江西省经济状况与邻省作一些比较：2002年江西省国内生产总产值是2465亿元，安徽是3521亿元，湖南是4340亿元，湖北是4987亿元；江苏省是江西的4。3倍，广东省是江西省的5倍。2003年江西省GDP是2830亿元，浙江是9200亿元，为3。3倍；江苏是12451亿元，是4。4倍；广东是13449亿元，是4。7倍。2003年苏州市一年财政收入是409。9亿元，而江西是284。9亿元。2001年江西省卫生厅赵梅兰等8位同志对江西省9个县（市）及27个乡（镇）进行了农村公共卫生服务投入现状的调查，随机抽样的方法是按财政状况好、中、差，分别入样：安远、广丰、井冈山、吉安、安福、寻乌、铅山、会昌、上饶，被调查人口为390万，占全省人口9。26％；国内生产总值125亿元，占全省国内生产总值5。34％；财政收入11。36亿元，占全省财政收入5。88％；财政支出1544亿元，占全省财政支出5。44％；卫生事业费4294万元，占全省卫生事业费6。01％；防疫保健费595万元，占全省防疫保健费5。17％。9县（市）防疫站2001年财政经常性拨款仅有351万元。相当于这些单位人员经费的65。1％，总支出的33。2％，经费缺口达706万元。即使加上10万元财政专项拨款，缺口仍有696万元。这些缺口都要靠自己去创收弥补。
9县（市）妇保站（所）2001年财政经常性拨款和专项拨款合计是234万元，相当于这些单位人员经费的51。2％，总支出的189％，经费缺口达1006万元。按财政传统做法，全民所有制职工应保工资和部分补助工资，集体所有资金要补60％的工资。但实行按人员补助工资后，补助远远落后事业发展。
信丰县位于江西南部，总人口62。5万，面积2878平方公里。20世纪90年代初，卫生系统有在职职工780人，年人均工资3000元，财政拨款380万元，退休人员和职工工资得到较好的保障。2003年全县有职工1070人，年人均工资9000元，财政拨款不到100万元，职工和退休人员工资不能得到保障。公共卫生监督设备一直未能更新。一些单位连最基本的微机、通讯、交通、摄像取证及气相色谱仪等监督设备都不能保证。对一些突发事件，如中毒事件往往束手无策。尽管江西自称不东不西，毕竟他还是华东地区的后花园、供销站，占着京九线、长江黄金水道的优势，与西部地区相比较要好一点。
现行的卫生事业财政补助政策就全国而言，大体相近。山西省2001年卫生事业费支出8。6亿元，用于农村的为1。5亿元，占卫生事业费的17％。往北，2003年记者访问了辽宁省卫生厅基层卫生与妇幼保健处冯处长。他说近几年卫生投入比例下滑，卫生事业费用前几年占财政总支出的30％以上，而现在下降1。5％。财政的“总盘子”在扩大，而卫生投入在减少。黑龙江、吉林两省情况，不会比辽宁省强多少。2003年，安徽省卫生事业财政投入12。4亿，人均18。47元，卫生投入在全国处在倒数第3位。
一位主管文教卫生的省政府领导，在与我交谈时表达了这样一种心态：一定要重视教育，因为有法看着，要依法办事。计划生育投资要到位，因为这是“国策”、“一票否决制”，不敢乱来。
谈到卫生事业的投资，只能“因地”“因时”制宜。何况医疗卫生已培养了市场，可以自己管饱自己。作为政府也有难处，工农业要发展，一点钱要用在刀刃上。经济不上去，中央、老百姓两头都有意见，都得挨屁股。小有小的难处，大有大的难处。像家庭主妇一样，有了钱谁不想去健美室、美容厅走走呢？没钱，穷啊！
至少我们可以知道这几点：（1）农村卫生费用比重下降。（2）政府对农村卫生事业拨款低，1998年农村卫生费用占政府拨款8811亿元，占全国卫生事业费225亿元的39。2％，平均每一农村人口9。9元，比当年平均全国人均卫生事业费18。5元降低近半。（3）集体资金投入有限，实际上集体经济补助占农村卫生费用比重很低平均只有0。6％。（4）公共卫生经济不足，政府拨款的68％用于医疗，22。7％用于公共卫生。这就是越往基层防疫能力越低的原因之一。（5）是由于政府和集体资金投入不足，卫生机构要生存，只有靠业务收入、药品收入，“以药养医”、“以医养站”成了农村医院，经济来源的主要渠道。这种补偿机制必然加重农民患者的负担。（6）我国卫生事业费用主要来自地方财政。例如2001年全国卫生事业费546亿元，其中中央财政负担35。43亿元，占总额的65％；地方财政负担510。53亿元，占总额的93。5％。也就是说，卫生事业的发展尤其使农村卫生事业的发展主要由政府，特别是地方政府埋单。如果地方政府财政拮据，拨不出很多的钱，怎么办？
江西的两个数据让人深思：2001年江西省法定传染病发病率比2000年虽然下降了17。93％，但病死率却增加了53。75％。
第三部分 办医：在永远织与补的日子里第17节 网顶隐漏：都是成本核算惹的祸
2002年的5月1日上午7点，我从南昌乘汽车出发，经南樟高速公路转上105国道，3个半小时到了峡江县向东拐，又行驶了40分钟到达了目的地：永丰县。
我多次到过永丰县，该县属吉安市管辖，县城所在地恩江镇10万余人，地处江西腹地，交通闭塞，经济欠发达。像全国许多县城一样有县级医疗机构3家：县人民医院、县中医院、县妇幼保健院。3家医院各有特色，都在竞争中求生存。那天阳光灿烂，街头彩旗飘飘，人人脸上挂满了节日的笑容。我下车向县城医院走去。
县医院门诊部热闹非凡，大厅里挂着宣传栏，表明了今日出诊的各科专家，数了数，有10余个，来自广州的、上海的、南昌的。病人还真是高兴，1元的挂号费，可以咨询，可以接受检查，请来的专家又热情，又细心，我和病人一样的感受到了这份爱心。
县中医院与县医院相隔只有半里多路。走到那儿我看到了同样的情景，从省城请来的知名专家，有内科、骨科、儿科、眼科，病人熙熙攘攘，川流不息。专家要在这儿工作三四天，可以安排开刀，又可以安排检查，病人的脸上溢满了笑意，我和病人一样感受了这种便民的欢愉。
在我为爱心和欢愉鼓掌时，我还感受到竞争的痛苦和生存的危机，看到了院长们的无奈和医生们的苦恼。
两家医院的竞争源于数年前中医院罗院长的改革。中医院创办于1986年，其前身是佐龙乡卫生院。袁佐龙是大革命时期牺牲的烈士，老表为纪念他，以其名为乡名。当时医院受到中医政策的扶持，以中医中药为主。1991年后，财政拨款减少，仅靠卖药难以维持生存。当时全院220名职工，每年拨款16万元，以月薪500元计算，每月工资支出就得11万。罗院长年轻，思想解放，很快想到开设西医，为了使收入含金量高，中医院推出了大五官科（眼、耳、鼻、喉、口腔），添置了6台口腔综合治疗椅，1台鼻腔纤维镜（OLYM…PUS），又购置了1台CT，县中医院的年收入扶摇直上。这位罗院长还在县郊10里地的荒山开辟了一块面积280亩的中药基地，种植了杜仲、丹参、厚朴、黄桅子等10余种药材。医院越办越红火，罗院长被评为先进个人，该院也被国家卫生部、人事部授予全国卫生先进集体，眼科医生宁财文还被评为江西省劳模。2000年医院年毛收入为939万，药品占总收入的59％。对于一所县中医院来说，药品收入比例算是偏低。中医院不是全天候而是全年候。一年365天，一天24小时，每个科每个医生都接诊病人。医生的收入并不高，医院里中专生多，基本工资就更低。收入虽少，但是工作的积极性却很高，骨科、颌面外科、眼科、耳鼻喉科、泌尿外科手术都积极开展。《健康报》还以《小卒扛大旗》为题报道了罗院长和他的同事们的事迹。县中医院的崛起无疑对县人民医院是一个巨大的冲击。
永丰县人民医院是老牌医院，它是和新中国同时诞生的。面对中医院的挑战，它不甘示弱，更不能落伍。两家医院开始了竞争。县卫生局和县政府原领导决定，县中医院购了CT后，县医院不再添置CT。县领导更换后，原决定失效，两家都有了CT，都有了胃镜，都有了彩超。你全天候、全年候，我也全天候、全年候。你请省内外专家，我也请省内外专家。自然是老百姓获利。永丰县城离省城远，老百姓又穷，得了病别说去北京，去广州、上海，就是动身到省城也不敢放脚。竞争后。中医院率先请来了广州眼科医院的眼科专家，上海瑞金的外科专家，省城的骨科、耳鼻喉科、颌面外科专家，县医院也请了北京同仁、广州中山、武汉协和的专家。病人在县城就可以享受专家的治疗，收费也不贵。这是解放50年来从未有过的新鲜事。2家医院赢得了社会效益和经济效益，2000年县医院总收入是1200万，2002年收入是2104。50万元。
竞争也有痛苦，就如空调、彩电的降价战一样。病源只那么多，县医院多了，中医院就少了；中医院多了，县医院就少了。药品价格是没办法动的，只有治疗价格由医院、科室掌握，双方出现了价格战，出现了病人可以讨价还价、价格面议的现象。如拔阻生牙在上海是几百元，省城是几十元，这里也许10元就可以完成治疗。中医院6台牙科椅子，7名医生，病人不少，年收入只能达到8000元～10000元。国家要提高治疗费，在穷区是很难实施的。贵了，病人不干。他们只能“薄利多销”，只要不亏，也得为病人去做。一位领导对我说：“贫困县的医生们是很苦的，真是很苦的。他们最大的快乐就是听到老表们夸他们是好医生，他们获得的还真正是这点精神奖励。”面对着小小的一块蛋糕谁都想分一点。县妇幼保健院业务收入只有260万，在职人员有86人，退休人员30人，拨款只有54万。他们也参加了竞争。竞争的人多了，蛋糕会大吗？各家医院都在为生存而竞争，只是方式不同。
滦平县是河北县的贫困县，总人口不足34万人，离承德市60公里，距北京不足180公里，交通十分便利，医疗条件也比较好。县级综合医院滦平县医院、滦平县中医院，就发生过抢购ＣＴ之战，后经县政府干预，战火才告熄灭。其实，大多数县医院的院长们都有这样的想法：即使有点钱，院长们也不愿意把钱用到房屋的修建、绿化医院、改善环境上去。院长们的第一需要是想方设法赚点钱、存点钱、借点钱购买大型的设备、仪器，以期待更多更大的经济效益的回报。在许多病人和非医务人员心中，医院是吃着“皇粮”的，工资由国家发，日子还有什么不惬意？领导还有什么不好当？
早在20世纪８０年代，各医院已开始“断奶”或“逐步断奶”。永丰县人民医院在编人员８７人，实际上班人数３０７人，退休职工近６０人，经常性财政拨款�
