中国农民生死调查报告-第13章
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Ｐ圆普睿叮怠＃低蛟玻埃埃衬昙醯剑矗巴蛟Ｍ诵葜肮すぷ矢＠匀似骄叮担霸扑悖滦枰⒐ぷ式赐蛟荒曜芗疲�8万元。剩下职工的工资和福利只好靠自力更生了。县中医院在编职工165人，实际职工人数244人，离退休职工22人，上级年财政拨款17万元。不必细算，以最低工资算每月500元，还不算福利，一年就得用去13。2万元。这就是一座经济不发达的县城有两台CT的根本原因。农村医疗市场竞争的无序，仅仅只是导致医疗资源的浪费和假医的入侵及泛滥。
2004年4月底，我读到永丰县卫生局向县人大常委会就关于农村公共卫生的工作情况汇报的材料。2003年抗击“非典”和2004年预防“禽流感”的成绩就不复述，只抄录几点“困难与问题”：“根据有关政策要求，政府对卫生对于卫生事业的投入不得低于同级财政支出的8％，而我县的卫生事业经费投入占县财政拨款支出的3％。”“全县的卫生人员医疗设备资源80％集中在县城。”也就是20％的资源在为乡村的农民服务。我同时读到另一份材料是与永丰县相隔不远的革命老区吉安县的卫生经费投入情况。2003年吉安县全县财政23876万元，卫生经费占县财政支出的3。4％。两县均离8％相差甚远。我又看到了这样一个事实，不管缺口有多大，大多数基层卫生系统的各个单位各个岗位的职工都没有停止他们的工作，也就是说每个单位都“活着”。为什么能“活着”？方法是成本核算：将科室所有开支（工资、总务、物资、办公设备、房租、水电、各种医疗仪器损耗等等，包括一块肥皂、一个灯泡）统统折算成成本，各科室的总收入减去成本就是纯收入，再按不同比例提奖金。哪个科室创收多奖金就多。
命名五花八门，执行方式各异。目的只有一个：不能亏本。科主任追求的不仅仅是不亏本，而是要获奖金。
县级卫生机构这张一级网有两大块，一是医疗，二是预防保健。医疗对象是病人，只要有病人就能生存、“活着”。医疗部门好办，是主导位置，病人是被动的；防疫部门难了，大都是福利的，免费的，成本核算难为他们了。他们工作的内容和范围有：食品卫生监督执法、环境卫生监督执法、生活饮用水卫生监督检测等纯公共卫生服务，还有四苗六病计划免疫接种、儿童系统保健、妇女生产保健等准公共卫生服务。
对他们的工作作一个简单的成本核算：（人力、物力、财力）每服务一天，纯公共卫生服务项目直接成本在141元左右；准公共卫生项目的直接成本在132元左右，如果加上30％的间接成本，每人每天从事公共卫生服务成本在172元左右。这些成本由谁负担？防疫服务机构已是一贫如洗、入不敷出，由服务对象负担？服务对象大多是农民。2001年农民平均每人每年医疗保健支出是72。42元，比2000年增加18。94元，增幅达14。08％，再加码农民承受得了吗？不加码，这些单位又生存得了吗？道德与责任、良心与现实，使这些领导不得不“另辟蹊径”，抽一些人改行从事医疗服务。如防疫站、血防站里设妇产科、牙科、皮肤科、中医科等创收。“以医养站”、“以药养站”的目的——还是要“活下去”，“防下去”。
2004年国家卫生部重申要求各级医院的收入不得与职工利益挂钩，各级医院在为生存创收的竞争中做到了吗？采访中，各级院长反问我：不挂钩医院的双效益能上去吗？
一名院长申辩说：不应叫挂钩，应叫成本核算，不核算医院吃亏，资源浪费，漏洞更大，越办越垮，最后倒霉的还是病人。
他举了几个例子，放射科一名技术员在没搞成本核算时，设备经常坏，要检修。远道来的农民，经常推迟几天拍照片，倒霉的是医院，是病人。人事制度没改革想解聘他也不行。何况有些护士小姐和技术员不是七大姨八大婶就是小叔子小舅子。谁愿意惹他们。有人反映，为了偷懒停工，甚至有意拆掉医疗设备机器的零件，一时又找不到他们破坏的证据。他们反而说采购的是“水货”，厂家质量有问题。成本核算后机器没坏过一次。有次线路坏了，医院的维修工正忙别的事，他找自己的朋友来修。远道来照片的农民立等可取。眼前这帮人的素质只能用成本核算去对付。大道理能对付得了他们吗？核算前护士可以把纱布拿回家做衬布窗帘、桌布。有了成本核算人人都成了监督员。早在20世纪末，在老百姓反对医院乱收费指责声中，在众多媒体的分析评论中，大家都认定乱收费的原因来源于成本核算。强烈呼吁整治乱收费要从成本核算着手。其实，成本核算并非卫生系统首创，工农商各企业早就使用得热火朝天了。铁路交通、出版诸行业先行了好几步。
20世纪80年代末政府提出逐步对医疗服务系统逐渐“断奶”，医院内部也想搞活，与国内市场经济接轨，改变医护人员干与不干一个样得局面，决定引进成本核算这一办法。引进初衷在于调动医务人员积极性，减少医院浪费，器械和设备的闲置。
谁都不否认，方法实行之初，调动了广大医务人员的积极性，解决了城乡百姓看病难的问题，尤其是手术难的颈瓶一下得到松解，随着资金获取欲望的增高，成本核算的并发症越来越显现清晰。
最严重的并发症自然是加重病人的负担；大处方满天下，昂贵的检查，灾难般地落在病人的身上，负担不起也罢，病情不需要也罢，统统要病人承担起来——病人的治病周期在成本核算中缩短了，这是好的一面；但负担却加重了，这是坏的一面。
在2003年及再往前的数年中，《卫生经济研究》《中国卫生经济》《中国医院管理》《中国医院》等诸多杂志中都讨论并提倡成本核算。2004年第2期的《卫生经济研究》中就有一篇谈成本核算的文章。文章指出：开展成本核算是加强成本控制的前提，是医院经济管理的中心环节。也是医院走优质、高效、低耗的可持续发展道路的必要选择。文中有段特别提出：科室成本和医院现金流量的关系。这种关系是：无论哪种核算方式，大部分是以科室结余作为奖惩的最终依据。科室该怎样获得这个“结余”呢？说白了“结余”里是不是宰了病人？是不是病人的额外负担？是打医生的屁股？还是打院长的屁股？
面对卫生部的三令五申，院长们表示坚决执行；
面对职工奖勤罚懒要取消成本核算院长们有点无可奈何；
面对医院的生存——职工的工资、福利，医院的发展，院长们呼吁尽快认定医疗服务的性质和价值。
一位医学经济学家说，既然把医疗服务推向市场，医院就应理直气壮地搞核算，不计成本，何以养医？何以发展医院？成本核算无罪，成本核算不违背伦理，成本核算不能寿终正寝。只要有医疗市场存在，成本核算就可以存在。大处方、贵检查、乱收费要德法并治，那是管理和综合治理问题，罪不在成本核算。
迄今，一些院长们似乎仍不太明白，医疗服务到底是福利还是盈利？基层农村医院为什么也会进入断奶前期——他们靠什么生存和发展呢？成本核算——卫生事业的改革结果，医院活了，医生向钱看了；药费高了——权力不在医院和医生手中；社会保障，医疗保障制度不健全，覆盖率不高，农村几乎是空的——病不起呼声自然与日俱增。两个方面都需要钱：县、乡、村医院的生存和发展需要钱；钱从哪里来？羊毛出在羊身上，政府在断奶呀！农民患者的负担自然增加了。
第三部分 办医：在永远织与补的日子里第18节 乡镇卫生院如何维持运行（1）
1解读数字：“小米加步枪”
20世纪80年代初，我国乡镇卫生院的发展是向上的、充满生机的，乡镇卫生院承上启下起着举足轻重的作用。我国乡镇卫生院大都设有住院部，一些中心卫生院的技术力量在个别专科上甚至比县医院略胜一筹。农民患者在这儿就医机会特别多。这是第二张网，是在织还是在补呢？到了80年代末乡镇卫生院开始下滑。湖北省卫生厅基层卫生与妇幼保健有份材料表明，据1998年统计，湖北省有乡镇卫生院1269所、卫生所28974个，卫生院业务量由1989年的5043。7万下降到1998年年的3639。7万，住院人数由1989年的108万下降到1998年的60万，1998年乡镇卫生院病床使用率只有19。33％（实际可能更低），一个医生1天只能看两三个病人，一些卫生院1年不足10台手术。
2000年江西省卫生厅统计江西省乡镇卫生院有职工246171人，有病床21966张，其中在职职工237223人。2000年病床使用率为36。7％，病床周转次数为46。2，平均住院时间2。6天。也就是说有13900张病床闲置，按照病床与人员1∶1计算，就医疗而言，相当于每年有13900人长年守着空床转，37％在职职工无事可做。
其次就诊人次由1990年的3095万人下降到2000年的2071万人，下降了33％，日诊病人次由1990年2。6人下降到2000年的1。52人。还是江西省卫生厅的统计数字：乡镇卫生院还有40多万平方米的危房，21％乡（镇）卫生院不能开展“三大常规”检查（大小便、血常规），23。70％不能开展平产接生，34％没有X光机，部分乡镇卫生院仍靠“老三件”开展工作。在江西省卫生厅李利副厅长2000年《乡镇卫生院管理体制与运行机制研究》的报告里，我读到这样一段文字：根据1992年国家卫生部制定的《乡镇卫生院建设标准》，我们分析了乡镇卫生院39种医疗设备：产程监护仪仅有5％乡镇卫生院拥有人工呼吸机、洗胃机、吸痰器、气管切开包、静脉切开包等急救设备，装备率在7％～25％之间，胎头吸引器、人流吸引器、妇科检查床、新生儿体重计算计等产科、儿科必需设备均在50％以上；虽然X光机、B超、高压清毒器装备都在70％以上，但十分陈旧，分别有41％、35％、57％不能正常运转。不少乡镇卫生院主要靠听诊器、血压计和体温表等老三件诊断疾病。可见乡镇卫生院的医疗设备简陋，急救、产科基本设备缺乏。
看到这里，我想起了“小米加步枪”这5个字。乡镇卫生院的医生将如何面对要抢救死的病人？将如何接诊难产的产妇？他们是巧妇，巧妇难为无米之炊；他们是孔夫子，孔夫子无笔无纸难写文章。他们守着的是时间，失去的是青春；他们留着的是道德，丢掉的是责任。
赵梅兰对江西9县市乡镇卫生院经费投入调查报告中写道：乡镇卫生院财政更显拮据；9个县市285个乡镇卫生院财政拨款为1501万元（包括专项拨款107万元），相当于人员经费的374％，光人员经费一项就差2509万元。与卫生院总支出相比，相差7184万元，如果要保证离退休人员费用465万元的百分之百发放，缺口更大。事实上一些乡镇卫生院的退休人员工资并没有得到百分之百的保证。有一份调查表明，江西省全省乡镇卫生院2000年拖欠退休工资情况，能按时足额发放退休人员工资的占67％，实际发放退休工资占发放退休工资的86％，拖欠金额达918万元。
到2000年底，江西省各乡镇政府历年累计欠拨乡镇卫生院差补计划生育手术等费用近7亿元。江西省上高县泗溪镇政府1999—2001年共欠镇中心卫生院46。12万元，其中补差35。77万元，占77。56％；计划生育4项手术费9。36万元，占203％；车祸医药费（当时镇政府担得）0。99万元，占2。14％。很清楚，在江西省财政对乡镇卫生院的差补远未到1997年《中共江西省委江西政府关于〈中共中央国务院关于卫生改革和发展的决定〉的实施意义》规定到2000年，乡镇卫生院人员工资补助比例逐步达到70％的要求。2000年江西省全省乡镇卫生院总收入（含财政补助）为7。92亿元，总支出9。86亿元，亏损1。36亿元。乡镇卫生院的业务收入大致是：药品占55％，医疗收入占29％（含产科收入仅占总收入的2％），疫苗收入占3％，其他收入13％。
要说明两点：（1）注射乙肝疫苗本应是免费的，由于政府投入少，不得不允许在防疫工作中收取少量的劳务费。本该有政府负担的疫苗接种费用，却占了收入的3％；（2）由于农民住院分娩率低，习惯在家生孩子，产科收入竟低于疫苗接种费，我们不能不关注农村孕妇围产期。这是后话。
福建省是江西省的东邻。以武夷山为界，过山往东，三明市的龙溪县现有乡镇卫生院15所。2001年全县乡镇卫生院总收入为1089。98万元，其中财政拨款193。12万元，业务经费收入799。18万元，这其中药品收入439397万元，占55％；医疗收入359321万元，占45％；总支出1116。02万元，工资为350。15万元，社会保险费124。70万元，购药费用380。61万元，其他支出260。56万元，亏损26万元。全县乡镇卫生院累计欠债已达656。32万元。经费不足、设备简陋必然导致人才流失，乡镇卫生院副院长以上职务46人，其中大专6人，中专12人，初中文化以下的竟有28人，占总人数的60。9％。
湖北省是江西省的北邻。以南漳县为例。南漳县地处襄樊市西南部，1/3为丘陵，2/3为山区，农村人均收入2044元（2002年），人口57。7万，其中农业人口51。7万，经济状况薄弱。全县有21个乡镇卫生院，共有职工1083人，开设病床438张。这21个卫生院可以分为4类：（1）处于缓慢发展状态，占5个，占全县卫生院总数的23。81％，其卫生院业务年人均收入2万元左右，职工月收入500元～800元之间。职工相对稳定，尚可正常运转，预防保健工作也可以落实。（2）处于滑坡与困难阶段的有6所，占总数的2857％，年人均业务收入为1万元，职工月收入200元～600元。职工上班全凭敬业和责任心了。（3）处于关门倒闭状态的有6个，占总数的28。57％。因经营管理不善，或因负债过重、服务范围较小、人才严重流失已在关门，无人上班，防保工作不能落实。（4）还有4所原已倒闭，现又重新开张。能开张的主要原因是：重新组合，选出新领导。究其原因：投入不足。南漳县财政对卫生实际投入仅占应投入的1/5～1/10。不足给离退休人员发工资。税改费前这儿还有个奇怪的现象，有的乡镇政府划给卫生院一个村规定，如果卫生院把此村的各项费用（如“三提五统”）收上后，即作为政府对卫生院的投入经费；如果收不上，财政拨款就等于没有。卫生院的一部分人员奔走于村间收费，哪有心思去看病，去搞预防。当问到乡镇政府为什么要这样做，他们伸出双手，满脸无奈：“我们到哪儿找钱去给他们？自力更生吧！”由于没有钱，自然难以维系。南漳县几乎所有卫生院设备都十分简陋落后，拥有300MA旧X光机的卫生院只有两家，大部分是20世纪70年代配置的50MA和200MA旧X光机。
2被推来推去的“臭鱼干”
谁都知道，乡镇卫生院是农村三级卫生网的中枢环节，是一把巨柄。其重要性，在理论上谁都认可。领导的每一次报告、每一篇文章都这样说，认真地谈起卫生院的归宿上上下下都成了包袱，在乡镇卫生院的分属管理上，他们经历了几次上上下下的颠簸。别说物质上的损耗，仅心理上的创伤就难以抚平。一位乡镇卫生院院长说�
