战胜乙肝-第10章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
108
109 因为没有固定的标准，可能各家实验室采用的方法以及参考值，或者检测项目都有所区别，以当地实验室标准为参考。
110
111 8 肝纤维化并非等于肝硬化
112 纤维化是慢肝常见的现象，长期的慢性炎症造成，通常慢性患者都会存在一定的纤维化。一些抗病毒药物在抑制病毒复制，缓解炎症的同时，延缓了纤维化的进程，所以说脱离了抗病毒治疗的单纯的抗纤维化治疗，是没有实际的意义的。目前市场上各类冠以“软肝片”、“软肝丸”的药物非常多，但是要清楚的是，国际上尚无通过任何一种药物用来治疗肝纤维化，国内却五花八门，主要来自于中药，不要迷信才是。
113
114 9 肝组织活检——肝穿刺
115
116 1） 肝穿刺的作用
117 肝活检很安全，它是在彩超引导下操作，穿刺的位置、深度都能够准确定位。它只取出肝脏的三百万分之一，约不足1毫米粗细、15毫米长的肝组织，造成的肝脏损伤微不足道。只要患者凝血功能正常，黄疸不太严重，无肝血管瘤及失代偿性肝硬化患者，都可行肝活检。肝脏活检病理可明确肝脏的炎症程度、纤维化程度及乙、丙肝病毒的存在与否，还可根据其形态的特异性改变判断病因，如酒精性肝病等。肝活检适用于各种原因引起的肝损害，尤其对病毒携带者、慢性肝炎、肝内占位及诊断不明的肝损害意义更大。目前，医学界把这项检查作为肝病诊断病因、判定疗效的金标准。
118 对于慢性肝炎患者，肝活检的目的是明确的，就是确定肝脏目前实际的损害情况，根据病理检查的结果，来确定是否治疗，或治疗的方案。对于那些不典型的状况，就是肝功长期波动，但血清生化检查并不符合抗病毒指征的患者，尤其重要，可以避免滥用抗病毒药物或贻误治疗时机，造成不好的后果。临床的结果表明，炎症的活动度和抗病毒药物的有效率呈正相关，G3以上的患者，应用抗病毒药物，血清转换的比例甚至可以达到80％以上，所以肝活检也是用药最好的诊断和标准。此外，在抗病毒治疗前进行肝活检，和治疗后的情况进行比对，来判断治疗的效果和预后是有很大价值的。
119
120 2） 纤维化分级
121 依其对肝结构破坏范围、程度和对肝微循环影响的大小划分为1—4期（Ｓ１—4）
122 1、S1包括汇管区、汇管区周围纤维化和限局窦周纤维化或小叶内纤维瘢痕，两
123 者均不影响小叶的完整性。
124 2、S2纤维间隔即桥接纤维化（bridgingfibrosis），主要由桥接坏死发展而来，
125 S2虽有纤维间隔形成，但小叶结构大部分仍保留。
防治乙肝的黄金手册乙肝科普常识精编（14）
3、S3大量纤维间隔，分隔并破坏肝小叶：致小叶结构紊乱，但尚无肝硬化。此期一部分患者可出现门静脉高压和食管静脉曲张。
4、S4早期肝硬化，肝实质广泛破坏，弥漫性纤维增生，被分隔的旰细胞团呈不 同程度的再生及假小叶形成。此期炎症多尚在进行，但与肝硬化尚有区别。
3） 炎症活动程度分级：
慢性肝炎按活动度（G）分为G1——4，可分为轻、中、重三度。
1、轻度慢性肝炎（包括原慢性迁延性肝炎及轻型慢性活动性肝炎）：G1—2，S0—2。
病理学表现：肝细胞变性；点、灶状坏死或凋亡小体；汇管区有（无）炎症细胞浸润，扩大，有或无局限性碎屑坏死（界面肝炎）；小叶结构完整。
2、中度慢性肝炎（相当于原中型慢性活动性肝炎）：G3，S1—3。
病理学表现：汇管区炎症明显，伴中度碎屑坏死；小叶内炎症严重，融合坏死或伴少数桥接坏死；纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。
3、重度慢性肝炎（相当于原重型慢性活动性肝炎）：G4，S2—4。
病理学表现：汇管区炎症严重或伴重度碎屑坏死；桥接坏死累及多数小叶；大量纤维间隔，小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。
4＝ 简单介绍肝穿刺手术步骤：
做肝穿刺各家医院的要求可能并不一样，有的只是在门诊观察半天，有的则需要住院三天，目的只是为了保证患者的绝对安全。
1、术前准备：
穿刺前3天，每日需注射或口服维生素K、钙剂和维生素C；穿刺前1天测定病人血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间，必要时备血；术前1小时给予可待因及苯巴比妥钠各0。03g；穿刺前测量血压、脉搏等。
2、向病人解释穿刺的目的、意义及注意事项，消除紧张心理取得病人的合作。
3、将用物携至床旁，用屏风遮挡病人，协助病人排空膀胱。
4、病人取仰卧位，稍向左倾，身体右侧*近床缘，背部右侧肋下垫一枕头，右臂屈置于头后。抽脓液时取坐位或半卧位。
5、穿刺部位：一般穿刺取腋前线第八、九肋间或腋中线第九、十肋间隙。肝肿大超出肋缘下5cm以上者，亦可自肋缘下穿刺。
6、在病人背部依次铺好腹带、橡皮布、治疗巾。协助医生常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，并进行局部浸润麻醉。
7、术者用橡皮管连接20ml注射器及肝穿刺针，检查各部是否衔接严密，确实不漏气时，吸无菌生理盐水3…5ml，排净注射器内的气体。先用穿刺锥在皮肤上刺孔。再用肝穿针由刺孔沿肋骨上缘刺入0。5…1cm，护士将注射器内生理盐水注入0。5…1ml，以冲出肝穿刺针腔内可能存留的皮肤及皮下组织，以免针头堵塞。
8、抽吸针栓至注射器5…6ml刻度处，造成并保持针内负压，直至手术结束。然后嘱病人深吸入后，呼气末屏气片刻。在病人屏气开始时，将穿刺针与皮肤垂直，迅速刺入肝脏组织，并立即拔出，此动作一般在1秒左右完成。绝对不能搅动穿刺针，穿刺深度一般4…6cm左右。
9、拔出肝穿针后以无菌纱布覆盖，按压穿刺部位数分钟，用胶布固定，并置砂袋加压，缚紧腹带，将取得的肝组织注入标本瓶内固定。
10、穿刺完毕，安置好病人，清理用物，标本立即送检。
防治乙肝的黄金手册生儿育女专题部分（1）
俗话，“十年树木百年树人”
还有说，“健康就是金子”。
孩子是祖国的未来，是父母的希望。作为乙肝病源携带者的母亲如何从百年第一瞬间起，就能科学孕育摆脱乙肝病毒阴影的健康孩子，这不仅是父母的最大心愿，孩子幸福生活的
基础，更是我们中华民族甩掉“肝炎大国”帽子的关键。
我国70％以上的患者均来自母婴传播以及家族性的传播，所以母婴阻断一直是广大医患共同关心的问题。但是，在具体临床实践中，还处于摸索的阶段，各家医院以及各位专家意见相左。但这些问题又重要的无法绕过。所以，我们只有和盘托出专家意见和一些调研事实，不做评价，不作为标准，仅供各位读者参考。
1 乙肝女患者的生育11问 作者 风中追风（肝胆相照论坛“生儿育女”版版主）
肝胆相照生儿育女版版主风中追风，根据北京地坛医院肝病专家蔡皓东副教授；北京佑安医院妇产专家杨红医生、四川华西第二医院肝病专家等提供的相关最新诊疗信息，把乙肝女患者生育中的常见问题，用问答形式整理如下。供读者参考。
问题1：怀孕会加重肝脏损害，乙肝女患者怀孕要冒风险？
错。
以前，很多乙肝患者和家属认为怀孕会加重肝脏负担，因此不敢将怀孕列为家庭大计。但是国内外专家近20年的观察表明：怀孕对乙肝的影响并不大，怀孕既不会增加孕妇对乙肝病毒的易感性，也不会造成肝功能的损坏，因此不会加重乙肝病情。人们之所以有以往的误解，可能是因为少数乙肝女患者怀孕后由慢性迁延性转化为活动型，出现了症状。孰不知，这多是由于这些女性怀孕后不注意休息、饮食不合理或营养不良的缘故，而与怀孕本身并没有关系。但是，密切注意自己的身体状态，尤其是肝功能情况是必须的，如有不适应该就医检查，不可盲目大意。建议携带者孕妇在怀孕的前、中、后期各检查一次肝功能，及时了解情况，如肝功能异常就应在医生建议下住院降酶保胎，这样极大可能都会母子平安，且对胎儿无副作用。
问题2：只要不是在急性期，“大、小三阳”的女性都可以怀孕？
对。
一般只要不是在乙肝的急性感染期，都可以考虑怀孕。
小三阳、肝功正常、HBVDNA阴性的妈妈怀孕多没问题。因为小三阳处于我们平常所说的病毒冬眠期，这时病毒的复制量很少，所以传播机会很小。至于大三阳做好了阻断治疗，也一样可以怀孕，阻断成功率在90％以上。
乙肝患者在受孕前，先进行肝功能、乙肝标志物的检查，根据检查结果在医生的指导下确定是否可以怀孕，以及怀孕的最佳时机。怀孕要适当休息，注意饮食起居要有规律，避免劳累、紧张、熬夜、频繁差旅等等，娱乐也要有节制。要戒烟、酒，尤其是酒精浓度较高的白酒、烈性酒，否则不仅会诱发和加重肝脏的病变，对胎儿也有一定的致畸作用。
问题3：“大、小三阳”女性在怀孕前要多做一些检查？
对。
为了选择阻断方案，了解身体状态，评估能否胜任怀孕，“大、小三阳”者要做好以下几点检查：
1） 要知道自己是大三阳还是小三阳，乙肝病毒复制的水平如何。复制水平高，传染给下一代的可能性就大。复制水平低，传染给下一代的可能性就小。这样可以使医生和自己做到心里有数，以决定将来采取哪种阻断措施。
2） 做全面的肝功检查，肝功检查不单指转氨酶这么一项，要看一下其它的一些酶是否也正常，蛋白代谢是否也正常，脂肪代谢、糖等指标是不是都正常。
3） 做B超检查，因为毕竟是病毒携带者，要了解一下肝脏有无明显的病变。如果影像学改变不很严重，DNA复制水平不是很高，或者是阴性，肝功又正常，这种情况下就可以怀孕。
问题4：乙肝孕妇要早点开始产前检查？
对。
虽然正常怀孕不会加重肝脏损坏，但一些产科并发症如剧吐（孕早中期严重的呕吐）、怀孕期间高血压综合症，可能会引起严重的肝脏病变。早些开始检查，有助于早期发现和处理这类疾病，避免或缓解其进一步发展，同时可保护肝脏免受影响。此外，乙肝的有些症状与某些孕期生理反应和其他肝胆疾病很相似，同样会出现发热、无力、厌油、恶心、呕吐、厌食、右上腹疼、皮肤和眼睛发黄等，因此乙肝孕妇应在孕早期（孕3个月内）就到医院就诊，排除可能存在的疾病，即使发现问题，也能尽快科学的正确处理。
问题5：乙肝孕妇有90％以上的机会生一个没有乙肝的宝宝？
对。
虽然乙肝孕妇的血液、羊水和阴道分泌物中都会有一定数量的病毒，使胎儿有受感染的机会，但现在的阻断措施已经能将这类感染率降到10％以下。阻断是采取母子主动和被动免疫。阻断必须要在医院的配合下进行，医院的通常做法是：孩子在出生后24小时内（越早越好）接种第一针乙肝免疫球蛋白，一个月接种第二针免疫球蛋白，同时于出生后24小时内（越早越好）、1个月、6个月进行乙肝疫苗的接种。“小三阳”且HBV…DNA阴性者不需注射球蛋白，新生儿出生后按正常程序注射疫苗即可。
防治乙肝的黄金手册生儿育女专题部分（2）
问题6：乙肝孕妇最好选择剖宫产，以减少在产程中使宝宝感染的机会？
错。
临床观察发现，就乙肝而言，剖宫产和自然分娩这2种方式，谈不上哪一种比另一种更安全或更容易引起传染。乙肝孕妇选择分娩方式时，个人的身体条件、胎儿的情况、专科医生
的意见和个人主观愿望的结合，才是最理智的选择。在分娩时要注意的是：1 ）与其他产妇隔离 2 ）尽量避免过度劳累 3 ）产后要加强子宫收缩，以防产后出血。
问题7：乙肝妈妈乳汁中有病毒，不能进行母乳喂养？
错。
初乳可以增加新生儿的抗病能力，孩子尽量要吃。有临床研究，母乳传播不是重要的传播途径。因此，目前国内学者对此问题有两种意见：一是认为“大三阳”母亲乳汁中虽有乙型肝炎病毒，但病毒量远没有血液中高，且乙肝病毒不会通过消化道感染，新生儿出生后24小时，打了第一针疫苗就可以喂奶。另一部分学者认为，以不喂为保险。患者可以根据具体情况和心态来决定。“小三阳”且HBV－DNA阴性者完全可以母乳哺养。但是值得注意的是乳头开裂或出血，渗出液中所含乙肝病毒剂量可能会对婴儿具有传染性。所以，此时应停止母乳喂养。
问题8：进行抗病毒治疗期间不宜怀孕？
对。
关于药物对胎儿的影响，请咨询有经验的妇产科专家，请医生决定。
目前常用的抗病毒药物主要有干扰素和拉米夫定。目前普遍的建议是，在应用干扰素期间最好不要怀孕，适用于男女，动物的试验证明对胚胎有影响，通常建议停药后半年，再考虑怀孕。
拉米夫定是新一代核苷类抗病毒药，开始用于治疗艾滋病，1995年后逐渐发现其对HBV－DNA有抑制作用，开始用于治疗乙肝。从动物试验中曾发现拉米夫定影响胚胎发育。虽然目前尚缺乏拉米夫定对孕妇以及胚胎的影响资料，但是大多数专家不建议在妊娠期间使用拉米夫定，而且通常建议在停药后半年再考虑怀孕。
根据国外文献，国外一些患艾滋病的孕妇在吃拉米夫定的时候生出来的孩子，经过随访都是正常的。国内也有在服用拉米夫定期间意外怀孕的患者，也未发现孩子异常。因此，从这点来说，拉米夫定相对还是安全的。
但是由于拉米夫定的使用期不长，对其药性仍没有十分了解，目前还不能确定对孩子的远期影响，出于优生优育的考虑，不推荐在孕期使用。
问题9：非乙肝病毒携带者孕妇，在孕期不可以注射乙肝疫苗？
错。
过去认为孕期不宜注射乙肝疫苗，现在认为怀孕期和哺乳期均可注射乙肝疫苗。
若孕妇接触过乙肝病毒携带者的血液，应尽快注射高效价乙肝免疫球蛋白来杀灭进入体内的少量乙肝病毒。
问题10：注射乙肝疫苗一劳永逸？
错。
a 打第一针乙肝疫苗，大概有50％几的人产生抗体。打第二针时，大概有60％、70％的人产生抗体。第三针时，大概有90％几的人产生抗体。
b 孩子打完三针疫苗�
