战胜乙肝-第8章
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在国内，源于中药的多种降酶药物，保肝降酶是我国医生尤其是中医的特长。一般来说，血清转氨酶降低即是肝脏炎症的缓解。然而，在临床上，有时血清转氨酶水平高低并不能评价肝内炎症活动程度的轻重，有时应用降酶药物使ALT复常，但肝组织炎症坏死仍很明显，从而失去了判断病情的尺度，所以应该慎重，在符合抗病毒条件时，还是应该考虑抗病毒治疗。
应该注意的是，“保肝”治疗在急性肝炎、不适合抗病毒药物的慢性乙肝和不同基础疾病的肝功能衰竭病人，常是主要的治疗手段。但是对于慢性乙肝病人，肝脏炎症缓解后常常仍然存在病毒感染，因此“护肝”治疗只是阶段性的处理，而关键在于清除病毒。而且保肝药物多数机理并不明确，可以说，理论上存在保肝的药物，实际中并不一定能保肝，市场琳琅满目的保肝药品，多数只能算作安慰剂。
8 关于保健品和市场上大量的中成药以及所谓的“特效药”
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10 保健品不是药品，大多没有经过临床试验，各种副作用以及药理作用不明，保健作用也不明，所以盲目的相信保健品能治病，是一个误区。把保健品当作药品来用，也是我国的特色。保持合理的饮食习惯，保证营养就可以了，没有必要服用大量不明机理的保健品，对肝脏只有坏处，没有好处。
11 目前市场上号称能治疗乙肝的药物不下几百种，多数为中药，然而其中真正有好的疗效的很少，建议患者不要盲目相信才是。还有一点必须明确，目前乙肝没有特效药，无法治愈，所以市场上一切宣传能“治愈乙肝”、“使大小三阳转阴”的药品、疗法、医院都是彻底的骗子，大家要注意鉴别真伪。
12 需要强调的是，乙肝无特效药，不要相信任何媒体的广告！
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14 9 关于“乙肝三步曲”的误解
15 很多人对于乙肝的认识，就是乙肝三步曲“肝炎、肝硬变、肝癌”。因此非常的恐惧，没有感染乙肝的，极力的去排斥和歧视乙肝携带者，患有乙肝的，因为恐惧盲目的去到处求医，造成不必要的损失。
16 不可否认，乙肝是造成肝硬化和原发性肝癌的一个因素，但是所谓的“乙肝三步曲”也被一些无良的广告无限制的夸大了，那些的广告的目的无非是让患者恐惧，而盲目的去治疗，以达到他们的经济利益。据统计我国现有的乙肝感染者中，肝硬化患者不超过4％，而肝癌患者不超过0。4％。由此可见，绝大多数乙肝不会按所谓的“三步曲”进行。作为乙肝病毒携带者，只要注意复查，发现问题，及时的药物干预，绝大多数都不会发展成这个结果。
10 哪些乙肝患者可以使用干扰素？
1） 治疗前血清ALT或AST有反复波动或酶的活力持续升高者，且ALT升高超过正常值上限的3—5倍而小于10倍者；或肝组织炎症病变较明显者（炎症分级在G2—G4）；无黄疸或血清胆红素小于正常值上限的2倍，并且不是处于上升趋势者；
2） 治疗前血清 HBV DNA水平较低，一般不超过10的七次方；
3）病程较短者；
4）无重叠感染者（如丙型、丁型肝炎等）；
5）无HIV感染或免疫抑制剂治疗者；
6）肝组织内含铁量低者；
7）治疗期间血清中无干扰素中和抗体产生者；
8）相对来说，女性患者疗效比男性为佳。
11 哪些乙肝患者不适宜使用干扰素？
1） 肝病病情严重的病人。
2） 白血球和血小板低于2。0…3。0×10^9/L的病人。
3） 曾患有自身免疫性疾病的病人。
4） 有精神障碍、癫痫、抑郁病病史及其他中枢神经功能紊乱的病人。
5） 有严重心脏病或其他严重疾病而不能忍受本药之不良反应者。
6）已知对干扰素制品或其中成分过敏者。
注意：由于干扰素具有调节免疫的作用，再治疗期间可能会加重病情，所以对于失代偿期肝硬化不宜使用干扰素。对重型肝炎是否用α干扰素治疗目前尚有意见分歧，绝大多数专家认为不用为宜。对于肝功正常或肝穿无活动性炎症的携带者因治疗后疗效只有10％左右，故也认为不宜用α干扰素治疗；至于因前C区变异导致HBeAg阴性的慢性乙肝患者，这种情况在α干扰素治疗时病情可缓解，ALT可下降，病毒复制可减少，但停药后易复发，对这种情况如延长疗程可能有效，但两年疗程的持久有效率仍低于20％，可以考虑其它抗病毒药物，还可考虑联合使用其它抗病毒药物。
防治乙肝的黄金手册乙肝科普常识精编（9）
12 干扰素的副作用及处理
最常见的是发热及流感样综合征，患者体重减轻、脱发、情绪激动，骨髓抑制致血细胞、血小板减少，轻度贫血，偶可发生神经系统损伤，影响内分泌系统功能，亦有产生干扰素抗体者。其副作用及处理方法列述于下：
1）流感样综合征：患者发热、寒战、全身不适，肌痛、头痛等，有时还可出现鼻塞、流涕、头晕、尿急等，而以发热最为常见。不论应用途径及剂量大小，患者均可有发热，一般在第一次注射后2…6小时发生，体温可升至38…40℃，6…12小时达到高峰，但24小时内均能自然消退。若发热不高，可不必特殊处理，36度者多喝开水，卧床休息，但若发热较高甚或高烧者，则应给予物理降温；亦可给布洛芬0。2克口服，消炎痛栓0。5…1枚直肠给药，体温便会很快下降。
2）造血系统改变：抑制骨髓，降低外周血白细胞及血小板，白细胞减少通常发生于用药后数小时至数日。用药第一周，白细胞减少至40％…60％，而后趋于稳定。停药或间歇5天以上用药，白细胞可迅速恢复。主要是干扰素能可逆性地阻断白细胞从骨髓释放的缘故。长期应用可导致血色素性贫血，引起免疫介导的溶血性贫血和血小板减少，但极少见。通常可口服养血饮、复方阿胶浆等来纠正，亦可服利血生、鲨肝醇及氨肽家等药以升高白细胞及血小板。
3）消化系统反应：如食欲不振、味觉异常、恶心、呕吐、泄泻、腹胀等。药量越大，症状越频繁，但一般不需治疗，较重者可对症处理。严重者应考虑减量或停药。
4）皮肤反应：用药超过4个月者的最常见副作用是轻、中度脱发，偶有停药后更严重者。斑丘疹多发生于躯干和四肢，但多为暂时性的；还有发生潜在特异性反应，表现为弥漫性红斑及荨麻疹等。 轻度皮疹多呈自限性，不必处理；严重者应考虑停药或减量，并给抗过敏治疗。
5）肾脏损害：最常见者为轻度蛋白尿，少有＞0。1克／日，亦不伴有血浆蛋白的减少。其他肾脏损害虽有报道但极少见。通常无需特殊处理，嘱患者多喝开水即可。
6）对内分泌系统的影响：11…羟皮质类固醇增加，雌激素水平下降，高密度脂蛋白降低，出现糖尿，偶见高血钾、低血钙等症，还能提高血浆甘油三酯含量，但对胆固醇无影响。
7）抗干扰素抗体的产生：部分患者治疗初期甚至未应用干扰素时即出现抗干扰素抗体，影响治疗效果。估计与个体差异有关，而与应用剂量、给药途径、时间长短及患者年龄无明显关系。
此外，尚可出现嗜睡、精神错乱、周围神经感觉异常等神经、精神症状，以及对心血管、骨髓系统的影响和对生长的抑制等等，但极少发生。
注意：干扰素的副作用的处理应该在医生指导下，必要时用药物纠正，严重时，应该停用或减量，待恢复后再使用，如果无法副作用严重，并无法纠正，应考虑改用其它抗病毒药物，如拉米夫定。
13 哪些乙肝患者可以服用拉米夫定？
慢性乙肝病人，有明确的乙肝病毒复制指标（如hbeag阳性、hbvdna阳性、或病毒载量大于10^5拷贝／毫升），转氨酶升高范围在正常值上限的2～10倍间，无黄疸，年龄在12岁以上，体重在35千克以上是应用拉米夫定的最佳适应症。
14 哪些乙肝患者不适宜服用拉米夫定？
1） 慢性无症状乙肝病毒携带者，转氨酶正常，没有症状，不管有无病毒复制指标（无论〃大三阳〃和〃小三阳〃），都不宜盲目服用拉米夫定。据目前的情况，这部分人服此药的现象相当普遍，一部分是自己购买擅自服用，一种是医生不了解拉米夫定的适应症，盲目对病人使用，既浪费了药物，也浪费了钱财，而且在停药上造成麻烦。不能应用拉米夫定治疗乙肝携带者的原因，并非无效，而是效果不好，服用后，hbvdna可能转阴，一旦停药又立即反弹，而且血清转换的可能极小，长期服用的结果就是耐药。因此，对于肝功正常的乙肝病毒携带者，除非经肝穿刺肝活检证实有慢性肝炎病理改变时，才可考虑应用。
2） 急性重型肝炎或急性肝衰竭，病情危重，来势凶猛，此时病人的主要矛盾并不是病毒复制，有的病人甚至无病毒复制指标，威胁病人生命的是肝功能衰竭，依据〃缓则治其本，急则治其标〃的原则，这时最重要的是支持疗法，如输入新鲜血浆、白蛋白、人工肝支持疗法等。
3） 慢性乙肝的急性发作，如果转氨酶大于正常值上限10倍以上，有明显黄疸，或血清胆红素大于85。5毫摩尔／升，暂时不宜服用拉米夫定及其他抗病毒药，应以保肝治疗为主，待病情缓解时可给予拉米夫定。尽管拉米夫定还为发现有免疫调节作用，但在肝炎急性发作期，为防止免疫损伤，还是慎用。
4） 孕妇慎用，拉米夫定对胚胎的影响缺乏临床资料的支持，在动物试验中，大剂量曾发现对胚胎的影响，但是现有的资料表明，暂未发现拉米夫定致畸的案例。
5） 幼儿、失代偿性肝硬化、肝移植等的应用和注意事项，可以参考《2003年拉米夫定临床应用专家共识》（YOUYU麻烦简述）
15 拉米夫定的停药
注意：停药应该在医生指导下
防治乙肝的黄金手册乙肝科普常识精编（10）
抗病毒药物的停用，可能会造成反弹。应考虑好反弹后的相应措施。降酶药物一般都存在不同程度的反弹，应该减量停用。
完全应答是抗病毒治疗的停药标准，一般在此状态下停药，反弹的几率会小一些，相对稳定一些，一般建议在达到完全应答后，继续使用抗病毒药物半年及以上，作为巩固期。
对于大三的患者，抗病毒治疗的完全应答标准：肝功复常、DNA转阴、血清转换。
而对于一些特殊情况的患者的停药，请遵医嘱，比如前c变异的患者，没有具体的停药标准，医生会根据情况处理。而对于肝脏疾病严重者，在使用拉米夫定等抗病毒药物时，慎重停药，即使变异一般也不建议停药，停药可能会加重病情。停药后请注意定期随访，发现异常及时处理。
16 乙肝病毒的变异
乙肝病毒是一种高度变异的病毒，这造成乙肝治疗上的困难。变异的原因很多，有的变异是因为免疫压力下自然发生的变异，以逃避免疫系统的打击。作为药物也存在促使或对变异存在选择的作用。很多人非常恐惧变异，认为变异很可怕，其实并非如此，变异后的病毒一般活性反而会降低，只是由于变异，造成药物的应用范围窄，治疗上相对困难一些，而且致病性可能存在一定的改变。很多人有疑问，乙肝疫苗或感染乙肝后产生的抗体，是否对变异的病毒有抵抗作用呢？回答是肯定的，对于这些常见的变异，抗体均有很好的防护作用，除非在病毒发生抗体逃逸突变时，会发生免疫失败的现象。
目前对病毒的研究得知，长链DNA有4个开放性读框，分别编码HBsAg的S基因、HBcAg的C区及HBeAg的C区基因、HBxAg的X区、和DNA多聚酶的P区。这4个编码区均可发生突变，下面简单介绍一下目前临床上常见的变异：
1）S区基因突变包括S亚型点突变和抗体逃逸突变。
前者是在HBV持续感染过程中，自然出现的变异。后者是疫苗受种者或应用抗HBsAg单抗/多抗治疗的患者体内发生的变异。S区变异造成无法正确的表达Hbsag，可能呈阴性，失去了与抗…HBs的结合力，造成免疫失败。这是造成母婴阻断失败和肝移植患者HBIG治疗失败的主要原因。同时专家指出，滥用乙肝免疫球蛋白（HIBG），也可能促使变异的发生。
2）前C区变异。
以前人们普遍认为HBeAg是病毒活跃复制的标志，抗…HBe阳转表示HBV复制减少或基本停止。但根据多年临床的观察和研究，血清HBeAg阴性而抗…HBe阳性患者含有高滴度的HBV DNA，提示HBV复制活跃，原因，就是病毒前C区基因发生突变，无法正确的表达Hbeag，Hbeag呈阴性。所以前C变异的主要特征，是小三阳、DNA阳性。前C变异的发生一般是在免疫压力下自然发生，以逃避免疫的打击，所以发生前C变异后，病毒相对更难清除，而且药物的应用范围也相对局限。一般认为，干扰素对前C变异的患者，效果不好，停药易复发。而拉米夫定和其它核苷类药物对前C变异的效果较好。另外阿地福韦、恩替卡韦、LDT等正在临床试验的药物已经被证明对前C变异有效，这些药物的上市，将缓解一些患者的需求。
3） P基因区突变。
主要是常见的YMDD变异。P区基因编码病毒DNA多聚酶蛋白，HBV DNA聚合酶包含4个小的高度保守的结构域，分别为A、B、C、D区。YMDD基序是指酪氨酸…蛋氨酸…天门冬氨酸…天门冬氨酸基序，位于HBV的C区，是DNA聚合酶的活性部位。拉米夫定结合于此区，干扰HBV的复制。长期应用拉米夫定治疗可导致YMDD基序中的蛋氨酸（M）被异亮氨酸（I）或缬氨酸（V）替换，后者常伴有第528位亮氨酸（L）被M替换。也可伴有其他逆转录酶编码区或HBV基因组其他位点的变异，变异发生后导致病毒对拉米夫定出现耐药性，一般拉米夫定耐药株的P基因变异多位于B区和C区，其中以C区YMDD变异最为常见；而泛昔洛韦耐药株的P基因变异多位于B区，两者较少重叠。但是存在一定的交*耐药。
4） X基因区变异，目前对该区的作用尚未充分了解，故称X区，尚有待研究。
一般拉米夫定耐药在服用半年后即可出现，一年后比例上升，以后逐年递增，具体表现为DNA重新转阳或复制程度上升，继续服用拉米夫定，仍然可以抑制野生株的复制，如果停用，造成野生株的恢复复制，可能会造成肝功波动或加重病情，尤其对于肝病严重者，应慎重停药。停药后由于变异株的活性比野生株低，野生株在一定的时间内仍然可以恢复成优势株，服用拉米夫定，仍然有效。另外，其它主要抗病毒药物，对拉米夫定耐药株无交*耐药，可以使用，包括干扰素、阿地福韦、恩替卡韦、L
